中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）_朱德祥_.pdf

2023 年 1 月中国普通外科杂志Vol.32 No.1第 32 卷 第 1 期China Journal of General SurgeryJan.2023 版权归中国普通外科杂志所有http:/中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）中国医师协会外科医师分会，中华医学会外科分会胃肠外科学组，中华医学会外科分会结直肠外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会，中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会，中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组，中国医疗保健国际交流促进会转移肿瘤治疗学分会，中国医疗保健国际交流促进会结直肠病分会摘 要 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，指南编写组成员与时俱进，汇集总结国内外该领域的先进经验和最新成果，再次修订并更新形成 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023 版），持续为我国结直肠癌肝转移的诊疗实践提供指导和参考。关键词 结直肠肿瘤；肿瘤转移；诊疗准则中图分类号：R735.3Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases(2023 edition)Chinese College of Surgeons,Chinese Medical Doctor Association,Chinese Society of Gastrointestinal Surgery,Chinese Society of Surgery,Chinese Medical Association,Chinese Society of Colorectal Surgery,Chinese Society of Surgery,Chinese Medical Association,Colorectal Cancer Professional Committee,Chinese Anti-Cancer Association,Colorectal Cancer Professional Committee,Chinese Medical Doctor Association,Colorectal Cancer Expert Committee,Chinese Society of Clinical Oncology,Chinese Society of Colon and Rectal Surgeons,Chinese College of Surgeons,Chinese Medical Doctor Association,Metastasis Research Committee,Anorectal Branch of Chinese Medical Doctor Association,Section of Colorectal Oncology,Chinese Society of Oncology,Chinese Medical Association,Metastatic Tumor Therapeutics Branch,China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care,Colorectal Disease Branch,China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health CareAbstract Liver is the most important target organ for hematogenous metastasis of colorectal cancer,and liver metastasis of colorectal cancer is one of the big challenges in the treatment of colorectal cancer.In order to improve the diagnosis and comprehensive treatment of liver metastases of colorectal cancer in China,the members of guideline development group kept pace with the changing times,collected and summarized the advanced experience and latest achievements in this field at home and abroad,and updated and developed the Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases(2023 edition),so as to provide continuous guidance and support for the 指南与共识 doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.001China Journal of General Surgery,2023,32(1):1-29.收稿日期：2022-12-28；修订日期：2022-12-30。通信作者：许剑民，Email: :/dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.001http1中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/diagnosis and treatment practice of colorectal liver metastases in China.Key words Colorectal Neoplasms;Neoplasm Metastasis;Practice GuidelineCLCCLC numbenumber r:R735.3第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases，CCLM）是结直肠癌治疗的重点和难点之一1-2。约有 15%25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另 15%25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除3-7。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因2，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅 6.9 个月，无法切除患者的 5 年生存率低于 5%8-9，而肝转移灶能完全切 除 或 可 以 达 到“无 疾 病 证 据（no evidence of disease，NED）”状态患者的中位生存期为35个月，5 年生存率可达 30%57%10-14。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到 NED 状态。因此，通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）对 CCLM 患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防 CCLM 的发生、提高肝转移灶手术切除率和 5 年生存率15-16。为了提高我国 CCLM 的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助（20082010 年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自 2008 年起联合编写了 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）（以下简称“指南”），以指导我国CCLM 的诊断和治疗，并于 2010、2013 年先后进行了两次修订。2016、2018、2020 年联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会、中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会、中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等多次共同修订了 指南。2022 年再次一起总结国内外先进经验和最新进展修订本 指南（本 指南 对 CCLM 的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录 1）。1 CCLM的诊断与随访1.1 CCLM的定义按照国际共识，同时性肝转移（synchronous liver metastases，SLM）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转 移 称 为 异 时 性 肝 转 移（metachronous liver metastases，MLM）17。本 指南 为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。1.2 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对 已 确 诊 结 直 肠 癌 的 患 者，除 血 清 CEA、CA19-9 等肿瘤标记物检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部增强 CT 等影像检查筛查及诊断肝脏转移瘤。对于超声或 CT 影像高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清 AFP、肝脏超声造影和肝脏 MRI 平扫及增强检查18（1a 类证据，A 级推荐），肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI 检查对于发现1 cm 的微小病灶准确率更高，有条件时可考虑。PET/CT 检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用19-21（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用22。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能23，对可疑的肝脏结节可行术中超声检查，必要时考虑同步切除或术中活检9（3a类证据，B级推荐）。1.3 结直肠癌根治术后肝转移的监测结直肠癌根治术后，应对患者定期随访24-26，了解有无肝转移或其他远处转移的发生。每36 个月进行 1 次病史询问、体格检查、肝脏超声2第 1 期中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）版权归中国普通外科杂志所有http:/检查和检测血清 CEA、CA19-9 等适当的肿瘤标志物，持续 2 年，以后每 6 个月 1 次直至满 5 年27（1a类证据，A级推荐），5 年后每年 1 次。期和期的结直肠癌患者，建议每年进行 1 次胸/腹/盆腔增强 CT 扫描，共 35 年28（1b类证据，A级推荐），以后每 12 年 1 次。对于超声或 CT 影像高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏 MRI 等检查，并建议在随访过程中保持影像检查方法的一致性。PET/CT 扫描不做常规推荐。术后 1 年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在 1 年内复查29-30；如无异常则推荐术后第 3 年复查，以后每 5 年 1 次。如果患者发病年龄1 mm141-144。如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。应用门静脉选择性的栓塞（PVE）或结扎（PVL）可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足 30%的肝转移患者。对于那些剩余肝脏体积在 30%40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中得益145-147（4类证据，C 级推荐）。放 射 性 同 时 门 静 脉 和 肝 静 脉 栓 塞（radiological simu