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李亚青
中国医疗保障体系的收入再分配效应:“劫贫”还是“济贫”?李亚青 罗 耀摘 要 医疗保障能否有效发挥“济贫”的正向再分配作用,是实现“实质公平”和共同富裕的关键环节。本文基于广东地区的医疗保险数据库,并从基本医保进一步扩展到补充医保,通过引入 指数、基尼系数路径曲线等工具进行了较系统的研究,还考察了制度变量调整对再分配效应可能造成的动态影响。研究发现,医疗保障在筹资和补偿环节都是“济贫”的,其中补偿环节的作用更突出,但医疗保障的“济贫”效应源自基本医保的贡献而非补充医保。边际效应分析结果表明,若总体补偿水平继续提高将进一步强化这种“济贫”效应。医保补偿还未达到使基尼系数降至最低点的水平。未来有必要在精准识别困难群体的基础上完善筹资和补偿机制,适度加大对弱势者的政策倾斜。关键词 医疗保障;收入再分配;指数;基尼系数路径曲线;弱势群体中图分类号.;.文献标识码 文章编号():基金项目 国家社科基金年度项目“医疗保障制度对健康平等的精准化改进研究”()。作者简介 李亚青,广东财经大学金融学院副院长、副教授,硕士生导师,研究方向:健康经济和社会保障,:;罗耀,广东机电职业技术学院人工智能学院讲师,研究方向:大数据分析,:。一、引 言二十大报告指出,共同富裕是中国式现代化的本质要求,要完善分配制度,增加低收入者收入水平。在经济持续多年高速增长、脱贫攻坚取得初步胜利之后,改变收入差距过大的现状,使全体人民朝着共同富裕目标迈进,成为政府在“十四五”期间甚至未来更长一段时期的工作重点。共同富裕需要构建合理有序的收入分配格局。相比初次分配突出效率,以所得税制度与社会保障等国家调控为主的再分配环节特别强调分配公平(罗娟和彭伟辉,),对于推动共同富裕意义重大。作为税收和转移支付之外收入再分配调节的主要手段,包括医疗保障在内的社会保障具有再分配功能是学界的普遍共识(郑功成,;何文炯,)。年“两江试点”以来,中国利用不到 年时间先后建立起城镇职工医保、新农合、城镇居民医保和城乡医疗救助制度,并于 年开始在全国实施大病保险,形成覆盖全体国民的、世界上最大的医疗保障网。当前,中国医疗保障已经覆盖了全国 以上的人口,基本实现了“病有所医”的目标(申曙光,),开始步入高质量发展阶段。新时代医疗保障如何更好地保障弱势群体的健康权利,实现从“形式普惠”到“实质公平”的转变,成为政府和广大国民的关注焦点之一。高质量的医疗保障应当着力关注弱势群体的基本权益,充分发挥制度的“济贫”和“防贫”效应(丁少群和苏瑞珍,)。因为医疗保险带给低收入者的收入效应大于高收入者,社会最优的医疗保障制度设计应当使低收入者拥有更高的保障水平,才能有利于社会福利的提升(田森等,)。换言之,合理的制度设计应当在充分发挥基本保障功能的同时,还能够在一定程度上发挥“济贫”作用,尽可能帮助低收入者等弱势群体解决“看病贵”问题,以缩小收入分配差距和实现“正向”的收入再分配。那么,在实践中,医疗保障体系的收入再分配是否体现了“济贫”效应?我们所关心的问题主要是:在现有补中国医疗保障体系的收入再分配效应:“劫贫”还是“济贫”?偿水平下,整个医疗保障体系及其内部各子项目的再分配效应到底如何?如果补偿水平进一步提高,是进一步缩小收入差距还是相反?补偿水平为多少时,基尼系数达到最低点?目前补偿水平是否已经超过了这一关键点?这些问题具有重要的政策意义,然而相关研究还比较缺乏。从理论上看,医疗保障体系的再分配效应受到医疗资源配置、疾病发生规律、参保人就医选择和供方诱导需求等因素的综合影响(周钦等,;解垩,;金双华等,)。但我们的研究重点不是分析上述因素的影响机制。因为本研究所采用的数据包括个体从筹资、就医到补偿全环节的真实记录,相关结论实际上是综合体现了医疗服务可及性、疾病发生率、供需双方行为特征等因素影响后的真实“结果”。本文的边际贡献在于:()基于广东三个地区的大样本微观个体数据对上述问题进行定量分析,为重新评估医疗保障体系的再分配效果提供新的经验证据;()研究从基本医保进一步扩展到补充医保,并基于医疗保障的体系结构和资金运动各环节研究其再分配效应;()在研究视角和方法上,将医保补偿视为一种收入“补贴”,首次引入“基尼系数路径曲线”研究基尼系数随政策变量调整而变化的内在逻辑和成因,并基于收入再分配视角对最适度保障水平进行探讨。相关结论有利于认识中国医疗保障发展的不平衡、不充分问题,为促进医疗保障体系的“实质公平”和高质量发展提供参考。二、文献回顾税收、社会保障和财政转移支付通常是一国实行收入再分配调节的主要政策。相应地,大量与收入再分配相关的研究集中在税收和财政转移支付领域(徐静等,;汪昊和娄峰,)。也有学者对社会保障的收入再分配效应进行了研究并得出了肯定的结论(王延中等,)。在医疗保障领域,国内外有大量研究认为医疗保险制度可以起到缓贫作用。.()基于越南的研究发现,医疗保险使穷人的医疗费用支出明显减少;()基于孟加拉国的研究发现,医疗保险显著降低了居民陷入贫困的概率。一些基于中国新农合的研究也认为医疗保险降低了疾病经济负担,在一定程度上起到了缓解“因病致贫”的效果(齐良书,;吴本健,)。但也有研究认为,因为“过度医疗”等因素的影响,新农合并未有效降低农民的经济负担,从长期来看增加了其陷入贫困的可能(.,)。对于医疗保障体系的收入再分配效果,众多学者也进行了探索。一些学者发现,医疗保险具有明显的“济贫”作用。例如,()发现发现瑞典、美国、西班牙等发达国家的公共医疗保险能够缓解收入分配不均的程度;.()发现西班牙公共医疗服务补助有效地缓解了贫困和不公平。国内的大量相关研究围绕新农合展开。齐良书()基于全国 个省区的面板数据研究发现,新农合显著降低了村庄内部的收入分配不均等程度;徐强和叶浣儿()基于全国六省的城乡入户问卷调查发现,新农合使农村居民基尼系数下降了.;于新亮等()基于山东省数据的研究发现,职工医保显著降低了初次分配的收入不公平性。也有一些研究认为,医疗保障存在不利于低收入群体的“劫贫”效应。如 等()考察了 个非洲国家的公共医疗补贴状况,发现这些补贴更多地使富人受益;周钦等()发现城镇居民医保的“均等化”制度设计不利于低收入群体受益;丁少群和苏瑞珍()发现,尽管体现了对贫困人口的“倾向照顾”,但中国农村医疗保险并不具有高收入者“照顾”低收入者的“亲贫”效应;李亚青()对广东城镇职工医保、金双华和于洁()对陕西城乡居民医保的研究也都发现穷人“补贴”富人的“逆向再分配”现象。另有一些研究对比了不同医疗保障项目的收入再分配效应,认为不同项目的收入 根据国家统计局中华人民共和国 年国民经济和社会发展统计公报,截止 年末,全国基本医保参保人达到.亿人,按总人口为.亿人计算,基本医保覆盖率已经达到.。国务院批转发展改革委等部门关于深化收入分配制度改革若干意见的通知(国发 号)明确指出,国民收入再分配调节主要政策包括:税收、社会保障和转移支付。保险研究 年第 期 .再分配效果存在差异(周坚,;金双华等,)。总体来看,对于医疗保障到底体现为“劫贫”还是“济贫”,学界尚未形成一致的结论。现有文献主要采用入户调查数据或统计年鉴数据,很少有基于地区大规模医疗保险数据库的研究,且普遍关注基本医疗保险(或特定子项目)的再分配效应,而缺乏对医疗保障体系其他组成部分的考察。特别是 年以来中国在基本医保基础上大力推广大病保险为代表的补充医保制度,对于分散大病风险和降低患者医疗负担具有显著成效(王静曦等,)。但作为多层次医疗保障体系的组成部分,补充医保的加入是否改善了收入再分配效果?目前尚缺乏研究。其次,现有文献普遍采用的基尼系数、指数等研究方法,尽管有助于提供收入再分配效应最为基本的信息,但是因为忽视了二者之间的内在联系,可能产生片面的、甚至相互矛盾的结论(徐静等,)。例如,当评价结果显示某项政策缩小了收入差距,进一步强化这项政策却可能扩大收入差距。因此,还有必要从动态视角考察政策的适度性问题。三、研究方法自 和()首次引入 指数研究税收的收入分配效应,指数至今仍然是衡量收入再分配效应的经典指数,并在相关研究中得到普遍运用(汪昊和娄峰,)。以补偿环节的收入再分配研究为例,我们借鉴 指数的原理,将医保补偿视为一种收入“补贴”来研究其收入再分配效应。指数用公式表示如下:()其中,和 分别为医保补偿前收入和补偿后收入的基尼系数。若 ,表明补偿有利于缩小居民收入差距,具有“济贫”效应;若 ,表明补偿扩大了收入差距,体现的是“劫贫”效应;若 ,则表明收入再分配效应为零。指数的优点是非常直观地反映了收入再分配的总体效应,但孤立的 指数无法提供进一步的信息。()对 指数进行了拓展,将 指数衡量的税收再分配效应分解为纵向公平(,)和横向公平(,)两部分,从而可以进一步考虑累进性问题。若将税收替换为医保补偿之后,指数又可表示如下:()()()公式()右边第一项代表纵向公平,其中 表示平均补偿水平,等于人均补偿额与补偿前收入的比值;为医保补偿金额按补偿前收入排序的集中指数(),()为()定义的财政工具累进性(用 表示)。当(或)时,表示医保补偿体现“济贫”效应,是有利于低收入人群的累进性补贴;当 (或 )时,医保补偿是“劫贫”的,是有利于高收入者的累退性补贴;则表明补贴是“中性”的,既非累进又非累退,只有对所有群体进行等比例补贴,才会出现这种情况。公式()右边第二项()代表横向公平,其中,为补偿后收入 按补偿前收入 排序的集中指数,为补偿后收入 按自身排序计算的基尼系数。可见,二者的差异仅体现为排序变量的差异。因此,的取值只会出现零值或负值两种情况。当 时,说明补偿不会改变原来的收入排序;当 时,说明补偿改变了收入排序,且再排序程度与 的绝对值成正比。.医保补偿的边际效应中国医疗保障体系的收入再分配效应:“劫贫”还是“济贫”?年 月,国家发改委等六部委联合印发了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会()号),提出建立城乡居民大病保险制度,以分散大病导致的高额医疗费用负担风险。集中指数等于集中曲线与对角线之间围成的面积与对角线下的面积之比,取值范围是 ,集中指数绝对值越大,表明越不公平。当集中曲线在公平线(度线)上方,集中指数为负值,表明补偿是有利于低收入群体的。详见 .,.,.():.本文以 表示基尼系数,表示集中指数,的上角标表示计算集中指数时使用的排序变量。指数及其分解为衡量收入再分配效应提供了最为基本的信息,但是无法回答以下问题:当补偿水平进一步加大时,收入差距是增加还是缩小?这就需要分析基尼系数对医保补偿的弹性,即医保补偿对基尼系数的边际效应。和()基于收入构成的基尼系数分解法可以为这一问题的解决提供启示。如果将每个个体获得医保补偿后的总收入 划分为补偿前收入、基本医保补偿和补充医保补偿三大分项收入,则总收入 的基尼系数 可以分解为:()其中,为分项收入 的基尼系数,表示分项收入 占总收入 的比重,为分项收入 的基尼相关系数(),反映 和总收入 累计分布的相关性,在数学上 ,(),()。其中,为分项收入 的收入水平,()和()分别为总收入 和 的累计分布函数。为了考察医保补偿的边际效应,在公式()的基础上,考虑某项补偿 的微小变动,即假定分项收入 乘以(),那么收入 的边际变化对基尼系数的影响等于:()写成变动率形式,可得到医保补偿对基尼系数的边际效应:|()根据基尼系数和集中指数的定义,不难推导出上述边际效应的另一种表现形式:|()().基尼系数路径曲线 指数和基尼系数分解可分别用来衡量医保补偿的总体效应和边际效应。两个工具的配合使用似乎已经足以全面评价医疗保障的收入再分配效果。但是,在实践中两种方法可能会出现相互矛盾的结果。例如,指数为正值表明医保补偿缩小了收入分配差距,但是基尼系数分解结果可能显示,进一步加大补偿力度反而会扩大收入差距。这因为以往的研究忽略了两个工具之间的联系,从而产生片面的评价结果。为此,徐静等()在其针对政府补贴的收入再分配效应的研究中,提出了“基尼系数路径曲线”的概念。如果假定补贴的初始分布不