整合医疗的理论框架应用及实践效果评价的研究综述_黄俊斌.pdf

第 卷第期 年 月福建医科大学学报（社会科学版）（），整合医疗的理论框架应用及实践效果评价的研究综述黄俊斌，刘文彬，黄毅敏（福建医科大学 公共卫生学院，福建 福州 ）摘要：在现有的整合医疗实践开展过程中剖析其优势和不足，为进一步促进整合型医疗卫生服务体系建设提供科学依据，是当下国内外学者研究的热点。因此，从理论框架研究和实践效果评价两个方面，梳理和评述近年来国内外学者在整合医疗领域的相关研究，为促进国内医联体建设提供理论和实证依据。关键词：整合医疗；医联体；理论框架；效果评价中图分类号：文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：省科技厅创新战略研究项目（）作者简介：黄俊斌，男，福建医科大学 级公共卫生硕士研究生。研究方向：卫生政策管理。通信作者：黄毅敏，：医疗卫生服务体系是一种将一定范围内的各种医疗机构联合起来，满足广大人民群众多层次的医疗卫生服务需求的网状系统。随着人口老龄化和慢性病患病率的快速增长，国内传统医疗卫生服务体系存在的医疗服务质量不高、医疗卫生系统“断裂化”“碎片化”等问题日益突显。因此，医疗卫生服务体系需要转变为结构和功能相统一的组织整体。年，中共中央国务院发布的 全国医疗卫生服务体系规划纲要（年）中指出：构建体系完整、分工明确、协作密切的整合型医疗卫生服务体系对于促进居民健康需求、维护卫生效率与公平统一具有十分重要的意义。随着新一轮卫生体制改革的开展，医联体建设和发展在政府主导和统筹规划下，形式更加丰富、模式逐渐完善，所覆盖的范围也更加广泛。但如何在现有的医联体实践过程中剖析其优势和不足（判断是否显著改善了医疗卫生机构的服务质量、解决布局结构、合理分配资源等），是进一步加强医联体发展的关键所在。因此，本研究通过对国内外整合医疗领域的相关文献进行梳理和总结，从理论框架研究和实践效果评价两个方面阐述当前整合医疗的研究现状，并在最后提出可以深入研究的方向，为加强和完善医联体的建设提供科学依据。一、整合医疗的理论框架研究近年来，为了进一步推进整合医疗的发展进程，学者们致力于整合医疗的理论框架研究，根据整合医疗的运行特点，构建适用于评价的理论框架，如协同理论、博弈理论和彩虹模型理论。国外学者在理论基础的研究中，主要从多层次的分析角度出发，构建以人为本的理论框架，为进一步评估整合医疗实践项目提供理论基础。如整合社区医疗概念框架，该框架包括时间性、局部性、医疗保健、社 会 关 怀、临 近 性 和 整 合 性 等个 维度，不仅仅涉及医疗卫生服务的提供，还考虑从影响健康的社会决定因素方面采取行动；彩虹模型理论框架，其理论框架包括了系统整合、组织整合、专业整合、服 务 整 合、功 能 整 合 和 规 范 整 合个 维度，该理论框架的内容不仅涉及卫生政策制定者，还涉及卫生服务提供者和需求者；还有学者提出了参与式组织变革理论的理论框架，该理论框架的维度包括协作和整合工作、整体需求和护理能力、以人为本的护理、以目标为导向的积极护理。由于国内与国外的整合模式不一，且医联体的建设起步相对较晚，目前国内学者对理论探索的研福建医科大学学报（社会科学版）年究较多，从医联体的运行机制、组织协同合作、利益合理分配等角度为主。如在运行机制上，有的学者为了明确医联体治理基础的关键，借助组织理论的分类策略，以任务环境、组织结构、运行机制这个维度作为分析框架；在组织协同上，协同理论被用于解决医联体资源配置问题，该理论框架主要包括利益协同、运作协同和整合协同这个维度；在利益分配上，利益相关者分析模型常用于平衡医联体各方的利益，以作为判断整合是否成功的关键，该理论模型包括角色、利益描述、利益相关程度、受政策影响程度、影响力等个维度；还有学者则将医疗服务资源整合看作不同利益主体间的博弈活动，根据博弈论的逻辑结构，将协同创新、资源共享、资源共享主体意愿个维度作为分析框架。二、整合医疗的实践效果评价随着不同国家、不同地区整合医疗实践的开展，国内外学者对相对应的实践效果展开了评价。笔者将从学者们评价研究中的评价对象、评价理论模型、评价内容、评价方法、评价结果个方面进行总结和阐述。（一）评价对象整合医疗作为 世纪医疗卫生改革的世界性趋势，逐渐成为各国关注的重点。在 年，世界卫生组织进一步将“整合医疗”定义为：通过整合服务的管理和组织，使人们得到整个生命进程所需要的疾病治疗、诊断、康复及健康促进等连续性医疗服务，同时保证医疗卫生费用支出和医疗质量的跟进。国际上的整合形式主要有种：第一种是跨体系整合（涉及医疗机构与医疗保险机构等多个部门）；另外一种则是医疗机构之间的相互整合。尽管不同国家医疗卫生系统对整合医疗的概念和词汇定义有所不同，实施范围和实施方式也存在差异，但其成功的案例却不少，较为典型的模式有美国的凯撒集团、德国的黑森林模式、英国的国家医疗服务体系（）和荷兰的跨式医疗模式 等。而国内的整合医疗主要体现在医联体建设上，即医疗服务体系中不同层次、不同类型医疗机构之间的资源进行整合，达到医疗资源合理分配，患者合理就医等多方共赢的局面。根据医联体的合作密切程度可分为紧密型、半紧密型和松散型；而按医联体的整合模式可分为种，分别是城市医联体（城市间纵向整合）、县域医共体（县、乡、村之间的纵向整合）、健康联合体模式（由医院、疾控、基层医疗机构多方共同组成）、专科联盟（以专科为纽带）和远程协作医疗网（以技术帮扶为主）。同时，国内多个地区的医联体通过借鉴国外整合的成功案例经验，进行相应的实践探索，也取得了相当不错的成效，如安徽省天长市医联体、浙江省杭州市医联体 和四川省成都市医联体 等。（二）评价理论模型国内外学者在评价整合医疗实践效果研究中，通常以理论为基础构建理论评价模型，从不同维度评价不同区域整合实践项目，如复杂适应理论模型、（结构过程结果）模型和多机构协作模型等。其中，国外学者在该领域的研究应用较为丰富，多从系统性的角度出发。如 基于复杂适应理论构建理论评价模型，从自我管理支持、交付系统设计、决策支持和临床信息系统等个维度，评价了整合医疗中的慢性病护理系统的实际效果；则是构建了 （探索、准备、实施和维持）理论评价模型，评价了医疗机构的管理者在决策和实 践 过 程 中 的 综 合 知 识 转 化 率；此 外，还 有 等的组织间网络理论评价模型和 的 （慢性病综合护理）评价模型 。国内学者在实践效果评价研究中，多借鉴国外较成熟的评价理论模型，从管理学的角度针对医联体内某一试点项目进行实证研究。如唐文熙等 借鉴国外 的组织协作模型，进一步修改成适应国内现状的多机构协作模型，从团队沟通、目标愿景、信息传递、协作规范等多个维度评价了重庆黔江地区农村社区的整合效果，通过医联体内医疗机构之间的合作关系反映当前整合的实施现状和效果；邓芳菲 则借鉴国外学者 的 （结果过程结局）模型作为医联体绩效的评价模型，评价了深圳市南山区医联体纵向整合后的运营成效、所存在问题及其影响因素，结果表明医疗资源纵向整合不仅能促进卫生资源下沉、提高基层医疗服务水平，还可以提高社区居民对医疗服务质量的满意度；还有学者考虑了经济学层面，从医疗服务持久度、紧密度、分散度及顺序度个维度构架了医疗服务连续性评价模型。（三）评价内容国外研究的评价内容主要围绕着某个整合医疗干预项目或某个慢性非传染性疾病的医疗服务进行评价，集中从医疗服务质量、医疗服务利用、医疗服务成本的角度出发，达到整合医疗的目的。如 、等 将门诊入院率、门诊出勤率和住第期黄俊斌，等：整合医疗的理论框架应用及实践效果评价的研究综述院时间等指标作为医疗服务利用的评价指标分别评估了新加坡 （综合干预和护理扩展）整合项目和美国的 （责任医疗组织）整合项目；和 等 将患者医疗服务利用率和医疗服务成本作为评价澳大利亚 （黄金海岸综合护理 计 划）整 合 项 目 和 英 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 年医疗整合项目的实践效果；、等 使用医疗质量（糖尿病自我管理、心血管疾病控制等）、患者医疗费用（门诊费用、药物治疗费用等）及患者满意程度等指标来评价澳大利亚悉尼 （综合护理计划）整合项目和美国密歇根州远程医疗整合项目；还有学者从特殊照顾人群的角度出发，间接评价某一区域整合项目的实施效果，如帕金森疾病患者、精神疾病患者等 。国内学者在卫生服务整合的评价上侧重于对医联体的建设结果进行评价，从各级医疗机构的卫生服务提供者、卫生服务需求者的角度出发，前者主要包括信息化建设、学科建设、人才培养及医联体医疗服务效果等；后者主要包括患者对医联体的医疗服务满意程度、就医流程的合理性、知晓率等；而从卫生政策制定者的角度对医联体的联合治理机制、组织管理制度及政策支持等研究较少。如戴悦等 从医疗费用、医疗收入及医院总收入等指标评价福建省建阳地区医联体模式实践效果，从利益、制度和信息技术等方面实现医联体的协同治理；袁莎莎等 从患者的首诊、转诊及其医疗服务连续性等指标评价了北京医联体纵向整合模式的医疗服务质量，得出医联体在连续性维度还亟待加强；刘苏熠等 则从居民的就医满意度、知晓率及其影响因素对无锡市医联体双向转诊的实践效果进行评价，虽然满意度较高，但存在医务人员态度差的情况。（四）评价方法现有研究在评价整合医疗的方法时包涵了定性、定量和混合研究三大类。国外学者在定性研究中，通常使用焦点组访谈法、文献研究等，如 等 通过文献回顾、焦点组访谈和专家咨询的定性方法开发了以老年人为导向的韩国医疗卫生服务体系。在定量研究中，广义估计方程、双重差分法（）运 用 得 较 多，如 和 等 在评价整合医疗的试点项目中，运用广义估计方程分析医疗成本、医疗质量、医疗服务利用率等评价指标；和 等，从成本效益的角度出发，运用双重差分法分析医院、医务人员在整合医疗背景下的效益。还有的学者运用混合的方法（半结构式访谈与问卷调查相结合）评价不同医疗背景下的整合医疗实践项目的效果 。国内学者在评价医联体的现状和运行效果中，多以定性和混合研究为主。在定性研究中，多用文献研究法、分析、案例分析法等对医联体组织整合、整合过程及其整合结果进行描述性研究。如汤佳和朱玉峰等 采用 分析评价了医联体基层医疗机构临床骨干人才培养模式的效果。在混合研究中，通过半结构化访谈、专家咨询法、德尔菲法等定性方法与层次分析法、因子结构分析等定量方法相结合，筛选出对医联体实践效果的有效评价指标，进行实证分析；徐一楠等 运用德尔菲法确定了北京市某医联体的托管指标评价体系，再运用层次分析法确定了指标相对权重；方鹏骞等 运用半结构访谈和现况调查的方法，比较了安徽天长医联体模式、江苏启东管理集团模式和山东青州医联体模式的整合效果。（五）评价结果国外整合医疗的建设以各医疗机构纵向整合为主，信息化建设的形式，实现转诊医院之间的信息共享，降低患者重复产生检查的额外费用和时间。如国外学者 等 在评价英国的 整合实践效果时，得出整合各类健康医疗机构，统筹管理电子信息系统，建立多学科医生团队针对各病种和重点人群的服务路径等的服务模式不仅提高了医疗服务质量，还可以增加服务的公平性和患者的满意度；等 在评价美国凯撒集团整合模式时，发现该模式下成功将医疗成本降低了，居民血压控制率高达，得出构建高度整合的信息化整合平台是为居民提供便捷的医疗保健的关键，同时也是不同层级医疗服务连接的重要保障。近年来，国内在医联体方面也出台了许多相应的政策，其中包括分级诊疗试验、医疗联合体的建立及紧密型县域医共体的推进等。国内学者们更多体现在 对 医 联 体 实 践 模 式 的 评 价。如 孙 喜 琢等 在评价整合后的深圳市罗湖集团时，发现其门诊量、住院量显著提升，并且其管理费用下降了，社区员工的工资提升了，得出建立以全科医生为核心的多学科协作团队和明确各协作机构的定位等整合策略是构建紧密型医共体的关键；陈也立等 评价了华西成华联盟的家庭医生签约服务模式，发现截至 年，社区及二级医院的门诊量同比增长，取报告的实践平均缩短 小时，得出“全科参与，专科支撑、基层实施”的整合服务模式福建医科大学学报（社会科学版）年不仅可以有效提高基层诊疗量，还可以契合居民的健康需求，形成良性循环。三、总结