针灸联合关节松动术治疗肩周炎的网状Meta分析_王真.pdf

2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 针灸联合关节松动术治疗肩周炎的网状Meta分析王真1，王永泉2，王从安3，李绪杰1，周梓洋1，张丽娟1，李苗秀1，潘彦坤1，焦体勇1，石晓云1，刘青1（1.山东中医药大学研究生院 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院 济南 250014：3.山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院 济南 250000）摘要：目的运用网状Meta分析方法评价针灸联合关节松动术治疗肩周炎的疗效。方法运用计算机检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、EMbase、维普（VIP）、中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM），搜寻有关针灸联合关节松动术治疗肩周炎的随机对照试验。所有研究人员均独立纳排文献、提录资料、风险评估，对符合质量标准的RCT研究采用Stata16.0和Review Manager 5.4软件进行分析。结果共检索出6561篇文献，最终纳入37项研究，涉及10种针灸联合关节松动术方法。总样本量2890例，其中试验组1432例，对照组1458例。网状Meta分析所得结果表明：在总有效率方面，最好的3种治疗方法为内热针联合组、温针联合组、动筋针联合组；在降低VAS评分方面，最好的3种治疗方法为内热针联合组、动筋针联合组、针刀联合组。结论针灸联合关节松动术治疗肩周炎疗效总体优于单独使用，且内热针联合组具有最佳的疗效。关键词：肩周炎 针灸疗法 关节松动术 网状Meta分析doi:10.11842/wst.20211102011 中图分类号:R-058 文献标识码:A肩周炎（Frozen shoulder，FS)，又称为肩关节周围炎，是一种临床常见病、多发病,主要临床表现为肩部疼痛、肩关节活动功能受限，且日益加重，久之甚至出现肩关节局部肌肉萎缩1。肩周炎好发于老年人，65岁以上人群中发病率高达30%-50%2-3。临床上常用西医药物治疗，主要包括抗炎药、皮质类固醇注射和止痛药，以上药物疗效尚可，但副作用和不良反应较多，诸如胃肠道不适、心律失常与神经系统病变，患者常难耐受4-5。因此，寻求疗效显著、作用迅速且安全的治疗方法是必要的。针灸和关节松动术等外治疗法能显著改善肩周炎患者肩关节症状和运动功能，效果显著，作用迅速，且无明显不良反应6-7。有研究表明，针灸通过改善动脉痉挛、调节神经反射等途径来干预治疗肩周炎8。而关节松动术在传统推拿的基础上，结合生物力学，注重医生与患者的协同操作，已成为当下治疗肩周炎较流行的方法9-10。近年来，针灸与关节松动术联合运用已成趋势，但针灸疗法众多，临床常用的有10余种，且针灸和松动术是单独运用还是联合使用疗效更好也尚未可知，如何选用适当的方法给临床医生带来了困扰。因此，评价不同针灸和松动术治疗FS的作用效果具有重要的现实意义。收稿日期：2021-11-02 修回日期：2022-04-01 国家自然科学基金委员会青年科学基金项目（82004495）：动作捕捉及磁共振DWIBS/DTI技术解析神经根型颈椎病的颈椎斜扳手法机理，负责人：王从安；山东省自然科学基金委员会青年基金项目（ZR2020QH318）：基于磁共振DWIBS/DTI技术研究旋提手法对颈神经根及椎管影响的即时效应机制，负责人：王从安。通讯作者：王永泉，主任医师，研究生导师，主要研究方向：脊柱相关疾病的理论与应用研究；王从安，副主任医师，研究生导师，主要研究方向：中西医结合治疗慢性疼痛的基础和临床研究。4366 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究本研究采用网状Meta分析方法，通过比较治疗FS常用的针灸疗法和松动术之间的临床疗效并进行排序，探讨两种治疗方法的协同效果，研究各种治疗方法在各结局指标的作用优势，为临床治疗FS提供一些思路和循证医学支持。1 资料和方法 1.1纳入标准研究类型：公开发表的临床随机对照试验（RCT），语种限中文、英文；研究对象：符合公认的诊断标准并具有明确的疗效标准，年龄、种族、性别不限；干预措施：治疗组为一种针灸疗法和关节松动术联合运用，针灸疗法包括温针、电针、毫针、针刀、动筋针、内热针、银质针、刃针、浮针、火针，对照组为单用关节松动术，或上述针灸疗法单独使用，或一种针灸疗法联合关节松动术（与试验组不同）。注：试验组和对照组中相同干预措施的技术方法需保持一致；结局指标：总有效率：参考 中医病证诊断疗效标准、中药新药临床研究指导原则 等中对于肩周炎的疗效判定，包括痊愈、显效、有效和无效4个等级，有效率=（痊愈+显效+有效）总例数100%；疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。1.2排除标准非RCT实验；中英文发表重复的文献；干预措施不符；未提及本文涉及的结局指标；诊断标准无参考或自拟；数据不全或有错误；合并严重并发症。1.3文献检索策略使 用 计 算 机 检 索 CBM、VIP、Wanfang、CNKI、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed 数据库。中文检索词包括肩周炎、冻结肩、五十肩、肩漏风、肩关节周围炎、针灸、电针、温针、针刺、动筋针、火针、针刀、刃针、刺络放血、浮针、内热针、银质针、铍针、针、松动术、关节松动术、按摩、推拿、手法等。英文检索词包括Frozen shoulder、periarthritis of shoulder、scapulohumeral periarthritis、warm acupuncture、warm needling、Electroacupuncture、fire needle、Acupotomy、Silver needle、Puncture cupping、Floating needle、needle、Joint mobilization、massotherapy、Massage、Tuina。检索策略以主题词与自由词结合的方式，检索时限从建库至2021年7月20日。1.4资料提取按照筛选标准由2名研究者单独操作，提取资料后互相筛查，如有问题，可通过第三方决定。采用Endnote软件对文献进行查重初筛，而后阅读文献标题和摘要进行复筛，将不符合纳入标准的文献删除，然后进一步阅读全文，决定是否纳入。如文献资料不全时，可与原始研究的作者取得联系，以获得详细数据。将所提取的文献资料输入Excel表备用，主要包括纳入文献的作者、见刊时间、样本量（男/女）、病程和年龄、干预措施、疗程、结局指标等内容。1.5文献质量评价使用Cochrane Reviewers Handbook 6.1.0对最终纳入文献进行风险偏倚评价。1.6统计学处理所有结局指标的数据分析均采用随机效应模型，二分类变量采用比值比(OR)作为效应量，连续性变量采用均值标准差（x s）为效应量，并算出95%可信区间（Credibility interval，CI）；采用Stata 16.0软件进行网状Meta分析，通过使用network组命令将数据预处理，绘制各指标证据网络图，将各指标疗效进行排序得到曲线下面积（SUCRA）并将概率排序绘制成图。证据网络图中圆点面积越大说明该干预措施的患者人数越多，两干预措施间连线的粗细代表纳入研究的数量11-12。用百分数表示SUCRA，百分比越大说明干预措施越有效，为0时则表明该干预措施完全无效13-14。当出现闭合环时，采用节点劈裂法进行不一致检验和收敛性检验。当结局指标研究数量10时，需要绘制“比较-校正”漏斗图来确定是否有小样本效应存在的可能。文献质量评价采用Review Manager 5.4软件。2 结果 2.1文献检索结果计算机检索共获得6561篇文献，层层筛选后最终纳入37篇15-51，其中3篇49-51为3臂试验，其余34篇均为双臂试验，筛选流程图见图1。共有2890例患者被纳入，均符合肩周炎的诊断，其中试验组1432例，对照组1458例，所有纳入研究的基本特征见表1。2.2文献质量评价纳入的37篇RCT均为为中文文献，对照组和试验组的一般资料具有可比较性。15项15-17,22-24,28,35,37,40,44-45,49研究报道了随机序列产生的具体方案，均采用随机数4367 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 字表法评为低风险，3 项21,27,51采用就诊时间、2 项26,39根据治疗方式不同进行随机评为高风险，其余 17项仅提到随机。2项研究提及盲法实施，1项17实施单盲评为高风险，1项20实施双盲评为低风险，其余35项研究未提及盲法。37项研究均未告知分配隐藏。37项研究均报道了本研究所取的结局指标，研究并未发现有数据造假或不完整，报道不全和提前停止试验的现象 评 为 低 风 险。所 有 研 究 均 未 提 及 其 他 偏 倚。见图2。2.3临床有效率2.3.1证据网络33 篇 RCTs15-20,22-43,45-48,51报道了临床有效率，其中三臂研究 1篇51，剩余为双臂研究，涉及 17种治疗方法，网络关系总体以关节松动术为中心，可知其包含5个闭合环，见图3。2.3.2不一致性检验与收敛性检验证据网络有6个闭合环形成，不一致性检验及点分法检验结果显示：95%CI起始点为0（P0.05），表明各干预措施两两直接比较与间接比较无明显不一致性。2.3.3网状Meta分析通过对临床有效率进行网状Meta分析，共产生两两比较136个，结合OR及95%CI，网状Meta分析的结果表明：与电针联合组、普针联合组、刃针联合组、浮针联合组、刃针、温针、松动术、针刀、电针、毫针、浮针相比较，内热针联合组的干预效果更好；与温针、松动术、电针、毫针、浮针相比较，温针联合组具有更好的疗效；与松动术、电针、毫针相比较，动筋针联合组、电针联合组、毫针联合组的的效果更好；动筋针治疗组优于浮针；针刀联合组优于针刀和毫针；刃针联合组优于毫 Random sequence generation(selection bias)Allocation concealment(selection bias)Blinding of participants and personnel(performance bias)Blinding of outcome assessment(detection bias)Incomplete outcome data(attrition bias)Selective reporting(reporting bias)Other bias0%25%50%75%100%Low risk of biasUnclear risk of biasHigh risk of bias图2纳入文献的质量评价图计算机检索中文数据库CNKI(n=1552)、Wanfang(2510)、VIP(1191)、CBM(n=1254)计算机检索英文数据库pubmud(n=15)、web of science(n=11)、cochrane library(n=15)、EMbase(n=13)剔除重复后剩余文献(n=3090)阅读标题和摘要后后剩余文献(n=311)阅读全文复筛获得文献(n=37)非RCT研究(n=31)无结局指标(n=26)试验组干预措施不符(n=76)对照组干预措施不符（n=84）无明确诊断标准(n=57)最终纳入