诊断-编码映射模式在肿瘤专业病案编码工作中的应用效果_王晶晶.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 10 17(6):430-432,465.10 殷晓红,李萍,沈正善,等.医院职能部门绩效考核方法探索J.中国卫生质量管理,2012,19(3):75-79.11 徐雪慧,张瑞迪,刘艳,等.基于岗位价值和个人价值评估的医院职能部门绩效考核研究J.卫生软科学,2021,35(3):31-33,49.(2022-02-15 收稿)诊断-编码映射模式在肿瘤专业病案编码工作中的应用效果 王晶晶 赵慧智*王卫卫 张红敏 王坤锐 摘要 目的 评价应用诊断-编码映射模式，对提高肿瘤专业病案首页质量及减轻编码员负担的效果。方法 提取某三级综合医院 2018 年 6 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日、2020 年 6 月 1 日至 2020 年 6 月 30 日的肿瘤专业住院病案首页数据，将通过诊断-编码映射关系生成的临床诊断编码与人工审核后的 ICD 编码进行对比。结果 应用诊断-编码映射模式后，系统均可按照医师选择诊断名称自动生成诊断-编码映射关系相应的临床诊断编码，2020 年的诊断编码映射率达 100.0%，较 2018 年提升了 11.2%。编码员的工作模式从“逐条编码”转变为“逐条审核”，肿瘤专业的诊断编码一致率由 60.2%提升至 85.6%，前三位收治病种的主要诊断编码一致率由 0.0%提升至 100.0%。结论 通过应用诊断-编码映射模式，优化了疾病诊断的书写与编码工作流程，规范了医师的疾病诊断书写习惯，使疾病编码更加准确，同时减轻编码员负担，提高编码工作效率，从而提升了住院病案首页编码质量。关键词 肿瘤专业；ICD-10 编码；临床诊断；质量控制 Application Effect of Diagnosis Coding Mapping Mode in Medical Record Coding of Oncology SpecialtyApplication Effect of Diagnosis Coding Mapping Mode in Medical Record Coding of Oncology Specialty Wang Jingjing,Zhao Huizhi*,Wang Weiwei,Zhang Hongmin,Wang Kunrui AbstractAbstract Objectives Objectives To evaluate the effect of applying the diagnosis coding mapping mode on improving the quality of the front page of medical records of oncology specialty and reducing the burden of coders.MethodsMethods The front page data of oncology medical records of a Three A and Tertiary General Hospital from June 1st,2018 to June 30th,2018 and from June 1st,2020 to June 30th,2020 were extracted,and the clinical diagnosis code generated by diagnosis-coding mapping relationship was compared with the ICD code after manual review.Results Results After applying the diagnosis-coding mapping mode,the system could automatically generate the clinical diagnosis code corresponding to the diagnosis-coding mapping relationship according to the diagnosis name selected by the doctor.The working mode of coders had changed from code-by-line to check-by-line,the consistency rate of diagnostic codes for the oncology specialty had increased from 60.2%to 85.6%,and the consistency rate of the main diagnostic codes of the top three treated diseases had increased from 0.0%to 100.0%.Conclusions Conclusions Through applying the diagnosis coding mapping mode,the writing and coding workflow of disease diagnosis was optimized,not only the oncologists diagnosis writing were regulated,the coding accuracy was raised,at the same time,the workload of coder was also reduced,the coding efficiency was enhanced,thereby the quality of the front page of medical records was improved.Key words Key words Oncology specialty；ICD-10 coding；Clinical diagnosis；Quality control FirstFirst-authorauthors addresss address Hebei Provincial Peoples Hospital,Shijiazhuang 050051,Hebei Province,China Corresponding authorCorresponding author Zhao Huizhi 1随着国家三级公立医院绩效考核与医保付费改革工作的推进，住院病案首页数据质量已成为衡量医院医疗技术水平和管理水平的重要数据来源。采取有效手段保障疾病编码质量，客观反映临床诊疗现状已成为病案管理工作的重要内容。主要诊断选择正确与否，编码质量高低直接影响 DRGs 分组结果1。肿瘤专业住院病案首页质量一直是临床医师与编码员共同关注的焦点。肿瘤专业疾病编码规则复杂，包括肿瘤形态学编码、部位编码、功能活性编码。肿瘤类疾病治疗周期长，患者因手术、化疗、放疗等目的常需反复住院治疗。患者入院目的不同，住院病案首页主要诊断编码也不尽相同2。某院对肿瘤专业近三年住院病案首页数据进行回顾性分析，评估应用诊断-编码映射模式，对提高肿瘤专业住院病案首页质量及减轻编码员负担的效果。基金项目：河北省 2019 年度医学科学研究重点课题计划(20190212)河北省人民医院，河北省，石家庄市，050051*通信作者 1 资料与方法 1.1 资料来源 从某三级甲等综合医院病案管理系统中检索出院科室为肿瘤科(肿瘤一科至肿瘤五科，共 5 个临床科室)，出院时间分别为 2018 年 6 月 1日至2018年6月30日(应用诊断-编码映射模式前)、2020 年 6 月 1 日至 2020 年 6 月 30 日(应用诊断-编码映射模式后)的住院病案首页，共 1212 份。1.2 方法 1.2.1 收集临床诊断名称 2018 年 6 月，某院从病案管理系统中调取 2015 年至 2018 年住院病案首页全部临床诊断数据，去重后筛选肿瘤专业相关诊断数据，组织肿瘤专业医师以临床思维为导向，对历史诊断数据逐条审核，删除或更正不规范诊断条目，增加常用临床诊断，经肿瘤科主任审核确认，形成标准化、规范化的临床诊断名称。将疾病分类与代码国家临床版编码库及未建立诊断-编码映射关系的院内临床诊断名称嵌入电子病历系统，当医师选择使用国家临床版编码库中的诊断名称时，系统可据此生成相应的编码。中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 11 1.2.2 建立诊断-编码映射关系 2019 年 4 月，编码员根据国际疾病分类规则、国家卫生健康委统一发布的疾病分类代码国家临床版，为院内临床诊断名称逐一匹配唯一的 ICD-10 编码。对于根据实际情况不同而 ICD-10 编码不同的临床诊断名称，则结合历史数据按照最常见的情况给予ICD-10编码。由信息管理处将诊断-编码映射表置入电子病历系统中，在原有院内诊断名称后显示相应的 ICD 编码及 ICD 编码名称，形成院内诊断编码字典库。当医师在医生工作站中从院内临床诊断字典库中选择诊断名称时，系统可自动生成诊断-编码映射相对应的诊断编码。当医师需要增加或修改院内临床诊断时，经科室讨论并由科主任、医务处审核后，由科室对接人提交院内诊断添加申请。病案统计室设置专职编码员，在院内诊断维护界面对院内临床诊断名称及诊断-编码映射关系进行维护，系统自动更新院内诊断编码字典库，以实现院内临床诊断字典库的可持续更新。1.2.3 审核诊断编码映射结果 病案归档后由编码员对系统生成的诊断编码进行审核。发现系统生成的诊断编码与诊断名称内涵、病历记录不一致，或不符合住院病案首页数据填写质量规范(暂行)3中关于主要诊断选择原则的要求时，及时与编码质控员、肿瘤科质控医师共同讨论，确定诊断名称书写、主要诊断选择和诊断编码是否正确。某院于 2020 年 2 月综合肿瘤专业意见，制定了院内版肿瘤治疗方式相关病历书写暂行规定：本次住院期间行化学治疗、动脉化疗栓塞、放射治疗、靶向治疗、抗肿瘤免疫治疗等，诊断名称中应体现肿瘤治疗方式。在出院记录诊疗经过写明具体治疗方式及日期。住院病案首页根据主要诊断选择原则选择主要诊断，本次住院仅对恶性肿瘤行化疗，应选择肿瘤化疗作为主要诊断，不能只写“肿瘤”。对临床医师肿瘤治疗方式诊断书写及主要诊断选择提出统一要求，同时作为编码员审核依据。编码员对诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误等问题进行质控反馈。编码员和编码质控员通过国家级或省级国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)编码技能水平考试。肿瘤科质控医师为临床经验较丰富的副主任医师。1.3 评价指标 将系统生成的诊断编码与人工审核后的 ICD 编码进行对比，计算建立诊断-编码映射关系前后的诊断编码映射率、诊断编码一致率、主要诊断编码一致率。诊断编码映射率(%)=系统生成的编码个数/出院病案的诊断个数100%。诊断编码一致率(%)=诊断编码与 ICD 编码一致的诊断个数/出院病案的诊断个数100%。将主要诊断编码按国际疾病分类 ICD-10 进行分类统计，计算实施诊断书写规范化管理前后的主要诊断编码一致率。主要诊断编码一致率(%)=主要诊断编码与 ICD编码一致的病案份数/该病种出院病案份数100%。1.4 统计学方法 使用 EXCEL2016 软件处理，采用数据透视表、描述统计进行分析。2 结果 2.1 诊断编码映射率 2018 年 6 月出院病案 551份，共 6882 个诊断，其中 6112 个诊断编码为医师选择使用国家临床版编码库中的诊断名称时系统自动生成编码，诊断编码映射率为 88.8%。应用诊断-编码映射模式后，2020 年 6 月的诊断编码映射率较应用前提升了 11.2%。见表 1。表 1 诊断编码映射率比较 项目 2018 年 6 月 2020 年 6 月 出院病案份数 551 661 出院病案的诊断