正畸治疗中对颞下颌关节紊乱病的防治策略_冯靖雯.pdf

中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期DOI：10.19538/j.kq.2023.02.004正畸治疗中对颞下颌关节紊乱病的防治策略冯靖雯，刘奕摘要：颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的病因复杂、发病率高，并且缺少治疗金标准。正畸治疗前及过程中若发生TMD，会增加治疗的难度与风险。文章从TMD的诊断、正畸治疗前TMD的筛查以及对正畸治疗期间可能诱发TMD的因素进行分析，为减少正畸治疗中TMD的发生提供临床参考。关键词：颞下颌关节；正畸治疗；颞下颌关节紊乱病；防治中图分类号：R78文献标志码：APreventive and treatment strategy of temporomandibulardisorders in orthodontic treatmentFENG Jing-wen，LIU Yi.Department of Orthodontics，School and Hospital of Stomatology，China Medical University，Liaoning Provincial KeyLaboratory of Oral Diseases，Shenyang 110002，ChinaCorresponding author：LIU Yi，E-mail：Abstract：The complex etiology，high prevalence，and absence of the gold standard of treatment for temporomandibulardisorders（TMD）pose some difficulties and risks in orthodontic treatment.In this paper，the diagnosis of TMD，screeningof TMD before orthodontic treatment and analysis of treatmentfactors that may induce TMD during orthodontic treatmentwere analyzed to provide a clinical reference for reducing theoccurrence of TMD in orthodontic treatment.Keywords：temporomandibular joint；orthodontic treatment；temporomandibular disorders；prevention and treatment颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）发病率逐年增加，被世界卫生组织（WHO）评定为第4位口腔流行病1。TMD的病因尚未完全明确，目前大多学者认为其是一种由多种致病因素共同作用所导致的疾病，主要的致病因素包括社会心理、异常咬合、关节解剖结构、自身免疫、遗传学因素、环境因素等2。TMD与正畸治疗的因果关系尚不清楚，正畸治疗过程中咬合关系等改变可能诱发TMD3-4；但也有研究表明，正畸治疗过程中通过解除咬合干扰，可以诱导髁突、颌骨、关节向有利的方向改建5-7；还有学者对TMD发生发展情况进行了长期随访研究，结果显示正畸治疗既不会增加也不会降低TMD的发生风险8。因此，对颞下颌关节临床症状和影像学检查进行综合评估、建立口颌系统的静态稳定与动态平衡及避免造成医源性TMD，是正畸医生在正畸治疗前、中、后需密切关注的重要内容9。1TMD的诊断分类与标准目前，我国对TMD常用的分类有两种，第一种由马绪臣等10提出，包括以下四类：咀嚼肌紊乱疾病，包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部性肌痛、纤维变性挛缩；结构紊乱疾病，包括可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘其他类型的移位等；关节炎症性疾病，包括关节滑膜炎和（或）关节囊炎；骨关节病，又可分为原发性、继发性两类，表现为髁突骨质破坏、变平、囊样变、骨赘等。第二种是双轴诊断标准，轴是针对躯体疾病进行诊断和分类，包括肌肉性疾病类、关节盘移位类，以及关节炎、关节痛、关节病类；轴引入了生物-心理-社会模型，采用症状自评表（symptom checklist-90，SCL-90）可有效评估患者的心理状态（焦虑、抑郁和非特异性躯体症状），同时使用慢性疼痛分级量表（graded chronic painscale，GCPS）对患者的颌面部疼痛进行分级。临床医生需明确TMD的诊断与标准，为规避正畸治疗中TMD的发生提供理论基础。2正畸治疗前对TMD发生风险的评估正畸治疗前应常规进行TMD风险因素的筛查及适应证的评估，明确是否存在与TMD相关的影响因素对正畸治疗有重要的指导意义。2.1病史采集及临床检查2.1.1问诊及调查问卷问诊时注意是否存在：颞下颌关节弹响、杂音；关节区、颌面部肌肉疼痛；头、颈椎、耳部及背部等全身其他部位疼基金项目：辽宁省教育厅高校基本科研项目（LJKMZ20221190）作者单位：中国医科大学口腔医学院 附属口腔医院正畸教研室，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁 沈阳 110002通信作者：刘奕，电子信箱：143Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2痛史；夜磨牙/晨起时咀嚼肌酸痛、习惯性紧咬牙、习惯咬物、偏侧咀嚼等异常口腔习惯；张口受限、大张口困难；关节“锁住”、“掉下巴”；父母是否存在以上情况；颅面部外伤史；全身其他疾病史，如风湿、心脏病史等。此外，可借助评价TMD严重程度或评价治疗效果的临床问卷或临床评估表来增加TMD筛查的客观性及可靠性。其中，包含主诉症状指数、临床症状指数、咬合指数三方面的Helkimo指数常用来评价正畸治疗对患者颞下颌关节的影响11，以及Fricton颞下颌关节紊乱指数（Fricton指数）可用于定量评价TMD患者颞下颌关节功能状况12。同时，还会对患者的精神心理状况进行评估，临床常采用SCL-90。2.1.2临床检查正畸治疗前，主要针对以下四方面进行临床检查。疼痛：依次检查关节区、咬肌区、颞肌区、翼内肌、翼外肌、胸锁乳突肌等部位是否疼痛；检查疼痛与功能运动关系，即在大张口、紧咬牙、咬硬物、抗力前伸、单侧咬物抗力前伸情况下是否存在疼痛。关节弹响：检查是否存在关节弹响、弹响部位（单侧、双侧）、弹响发生时间（开口初单声弹响、开口初及闭口末往返弹响）以及弹响发生时张口度。张口受限：检查是否存在张口受限及受限部位（单侧、双侧），测量最大无痛开口度和最大开口度，检查是否存在开口偏斜及偏斜方向，以及开口过程是否偏摆。咬合：检查是否存在缺失牙/松动牙、牙齿磨耗情况、错畸形类型、局部咬合干扰情况、正中位（centric-occlusion，CO）到牙尖交错位滑动距离等13。此外，根据患者的颞下颌关节情况，通过获取患者的正中关系位（centric-relation，CR）与CO，利用架来更加准确地评估牙-颌-关节的关系14。并且，随着数字化技术的逐步成熟，以功能为目标的正畸治疗可以用数字化技术模拟下颌的运动，为正畸患者的颞下颌关节检查补充动态内容，也为后续测量CR-CO偏移提供更为高效的手段15。当出现以下任一项或多项症状时可诊断为TMD：关节运动出现杂音；口腔运动出现摩擦音、弹响或破碎音；咀嚼或开闭口时相关肌肉或关节疼痛；开口型绞索、曲折或偏斜；自然开口度 30 mm16。在正畸治疗前如发现以上症状需先根据病因进行积极治疗，解除使症状加重的危险因素。2.2影像学检查影像学检查对TMD的诊断具有重要意义，口腔临床常见影像学检查包括曲面体层片、锥形束 CT（cone beam CT，CBCT）、MRI等。在治疗前可通过曲面体层片来观察颞下颌关节左右形态是否对称，是否存在骨关节病等。若需进一步明确诊断可进行CBCT检查，用于观测髁突位置和骨质结构的改变。MRI对颞下颌关节软组织的分辨力较强，通常被认为是诊断关节盘移位的金标准17-18各类影像学检查在TMD诊断中的应用、优缺点和重要意义详见本期专题“颞下颌关节紊乱病的医学影像学诊断方法”一文19。当影像学检查提示颞下颌关节区骨质吸收破坏、增生硬化、囊样变、髁突磨平变短小、关节腔钙化、关节间隙异常、关节盘移位等危险因素时，需要在正畸治疗前去除病因并进行干预治疗。3正畸治疗过程中对TMD的防治策略在临床中，于口腔正畸科就诊的患者通常以各类错畸形为主诉，而错畸形改变了咀嚼肌及韧带的应力负荷，进而可能引起髁突及关节窝形态和位置的变化，更易诱发TMD。在安氏1类错畸形、安氏类高角错畸形、双颌前突、深或浅覆盖、深覆或开及后牙锁的病例中TMD 患病率较高。有研究证实，深覆超过 5mm时发生TMD的风险会增高3.187倍20。因此，正畸医生在制定治疗计划时应充分考虑颞下颌关节状况，治疗过程中（如调整下颌位置、颌间牵引和整平曲线等）尽可能减少对盘-突关系的不利影响21。3.1及时发现咬合创伤正畸牙齿移动过程中，不可避免地产生一些暂时性的早接触，如错位牙由于牙尖斜面、边缘嵴等缺少正常的磨耗而形成的早接触，磨牙支抗丢失造成磨牙的近中或颊侧倾斜，矫治器的干扰或托槽定位不准造成牙齿高低不齐等，若这类异常早接触长期存在就会变成咬合创伤2，进而诱发或加重TMD。正畸治疗结束时及保持期间也应仔细检查咬合，可通过咬合纸或T-scan咬合力计进行咬合微调，消除精细调整阶段未发现的早接触与咬合创伤。此外，第三144中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期磨牙的萌出异常使第二磨牙发生近中倾斜，进而产生咬合干扰，短时间内引起牙尖磨耗，颞下颌关节代偿将会失去平衡，偏离其生理位置，且后牙区垂直向的微小变化都会对颞下颌关节和肌肉系统产生影响。因此，有关第三磨牙的萌出和咬合情况也需要重点关注并及时治疗22。3.2合理使用颌间牵引解剖学研究显示，在应用颌间牵引时，因受到弹性橡皮圈所施加的力量，颞下颌关节区应力分布发生变化且髁突受力后会发生适应性改建23。正畸治疗中主要应用的颌间牵引包括类牵引、类牵引、垂直牵引及不对称的斜形牵引等。胡敏等24经过三维有限元研究发现，类牵引对髁突前斜面主要形成压应力，对后斜面主要形成拉应力，髁突总体向前下方移位，并出现一定顺时针方向的转动。类牵引时髁突向后上方移位，压迫关节盘后区，关节盘相对前移位。李煌等25通过动物实验研究指出，类牵引会使颞下颌关节前间隙增大、后间隙减小，使髁突向后偏移。斜形牵引导致颞下颌关节的改变是不对称的，更应当慎用或短时间应用。在颌间牵引治疗时，正畸医生应全面评估患者治疗前的颞下颌关节状态，并在牵引过程中对患者进行TMD相关知识的普及，及时发现TMD的发生，并在每次复查时仔细检查颞下颌关节状态，根据治疗情况，适时暂停颌间牵引治疗。3.3注意平面及颌间高度的改变正畸治疗中，下颌的向前或向后旋转均会引起盘-突关系的改变。深覆病例中往往需要用到平面导板、摇椅弓等治疗手段来整平过深的Spee曲线，在曲线整平的过程中，颌间高度增加，平面会随之改变。有研究发现，TMD症状与Spee曲线呈现明显的相关性，矫治后的Spee曲线越平坦，TMD发生的可能性越大26。此外，支抗牙近移引起的楔形效应、颌间牵引、上下前牙的唇舌倾度及覆关系等也会导致平面的改变，可能使下颌发生顺时针旋转，加重髁突的负担，诱发TMD。3.4正确使用功能性矫治器骨性类错畸形患者由于下颌后缩，使得前牙区的覆盖和覆均较深，而较大的覆盖可以改变前牙的切道斜度，导致下颌在行使功能和进行前伸、侧方运动时具有较大的位移空间，从而更易发生TMD。而佩戴Herbst矫治器或Twin-Block矫治器等功能性矫治器前导下颌，是临床上常用的纠正青少年骨性类错畸形的治疗方法之一27。有研究表明，功能性矫治器会使髁突和关节窝向前下移位并进行改建，尽管目前的随访研究认为其对于颞下颌关节不会产生不利的影响