针药联合治疗陈旧性视网膜动脉阻塞1例_龚嫱.pdf

第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA针药联合治疗陈旧性视网膜动脉阻塞 1 例龚嫱1苏风军2王晓恬3（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院眼科，山东 济南 250014；3.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）摘要：视网膜动脉阻塞发病急骤，对视力影响大，容易致盲。西医对发病初期的疗效尚可，但对陈旧性视网膜动脉阻塞乏善可陈。中医认为陈旧性视网膜动脉阻塞为瘀血凝结于脉络日久，病位在血脉。而血脉贵在气血充足和畅，脉道通利，“血不行则坏水生”，故采用行气通络兼以利水的治疗原则。报告 1 例采用中医针药联合治疗陈旧性视网膜动脉阻塞的过程，为该病的中医治疗提供新思路。关键词：陈旧性视网膜动脉阻塞；水肿；中医药疗法；电针疗法doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2023.06.034文章编号：1672-2779（2023）-06-0101-03Combination of Traditional Chinese Medicine and Acupuncture in theTreatment of Obsolete Retinal Artery Occlusion for One CaseGONG Qiang1,SU Fengjun2,WANG Xiaotian3(1.College of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Ji nan 250014,China;2.DepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,ShandongProvince,Ji nan250014,China;3.The First Clinical Medical College,Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Ji nan 250014,China)Abstract：Retinal artery occlusion has a rapid onset,has a significant impact on visual acuity,and can easily lead to blindness.Western medicine treatment is effective in the early stage of the disease,but it is not good for old retinal artery obstruction.In traditional Chinese medicine,the location of the disease is in the blood vessels,and old retinal artery obstruction is due to stagnant bloodclotting in the veins and lanes for a long time,while the blood vessels are precious for sufficient and smooth flow of qi and blood andsmooth flow of veins.We report a case of old retinal artery obstruction treated with a combination of traditional Chinese medicine andacupuncture,which provides a new idea for the Chinese medicine treatment of this disease.Keywords：obsolete retinal artery occlusion;edema;therapy of traditional Chinese medicine;electroacupuncture therapy通信作者：L视网膜动脉阻塞（Retinal artery occlusion，RAO）是指视网膜动脉血流突然减少导致的内层网膜急性缺血、缺氧、水肿，视细胞迅速死亡的疾病。以突发、无痛性视力下降或部分视野缺损为主要临床表现，属眼科急症之一，需及时、正确的诊断和治疗。西医治疗主要是降眼压、扩张血管、溶栓，但疗效不佳，并且溶栓存在一定风险，对发病时间要求较高；中医治疗对发病时间没有限制，而且中医针药结合可减少溶栓带来的不良反应，且防止病情反复。本案中结合患者情况，以口服中药联合电针治疗，使患者视力得以提高，病情得以稳定。1临床资料患者，女性，52 岁，因右眼突发性视物不见于2020 年 8 月就诊于山东省立医院，诊为视网膜中央动脉阻塞（右），予吸氧、抗炎、降眼压、营养神经及改善微循环药物等支持治疗，出院时右眼视力可达 0.3。出院后 6 个月出现视力下降，于 2021 年 2 月 7 日就诊于山东中医药大学附属医院眼科，就诊时见：右眼视物不清，无眼胀、眼痛等其他眼部不适。眼科检查：视力：右眼 0.03，矫正无助；左眼 1.0。眼压：右眼12.0 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），左眼 13.5 mm Hg。右眼结膜无充血，角膜鼻侧可见圆形白色云翳，约2 mm2 mm，瞳孔直径约 4 mm，对光反射存在，晶状体皮质混浊（+）在位，玻璃体透明，右眼视盘界清色淡，静脉充盈迂曲，动脉变细，走形变直，视网膜动脉与静脉管径之比=1 3，黄斑区色素紊乱，中心凹反光不见，视网膜平伏；左眼前节（-），左眼眼底动脉变细，余未见明显异常，眼位正，眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，眼眶无异常。OCT 检查：右眼黄斑区视网膜可见囊样水肿，视网膜厚度约为 461 m（见图 1）。HRT 检查：右眼下方及鼻上方神经纤维层厚度均变薄（见图 2）。OCT 与 HRT 检查均采用德国海德堡公司的激光眼科诊断仪（型号：Spectralis OCT）。既往真性红细胞增多症（Polycythemia vera，PV）病史 8 月余。中医望闻问切：表情自然，面色红润，形体正常，语气清，气息平；无异常气味，舌质紫暗、苔薄白、边有齿痕，脉弦涩。中医诊断：络阻暴盲（气滞血瘀证）；西医诊断：（1）陈旧性视网膜动脉阻塞（右），（2）视神经萎缩（右）。治疗方案：每天监测视力、眼压、眼底，中医治以益气活血、明目通络，予以中药和电针疗法，方选小柴胡汤合平胃散加减常规服用。中药处方组成为：柴胡 12 g，清半夏 3 g，党参 15 g，黄芩 9 g，苍术10 g，厚朴 9 g，陈皮 10 g，酒当归 9 g，牡丹皮10 g，泽泻 15 g，干姜 6 g，黄芪 12 g，炙甘草 6 g。101第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA图 1治疗前 OCT 检查图 2治疗前 HRT 检查图 3治疗 7 d 后 OCT 检查图 4治疗 20 d 后右眼底照像图 5治疗 20 d 后 OCT 检查图 6治疗 2 个月后 OCT 检查煎药机水煎 200 mL，早晚各半，饭后 0.5 h 温服。毫针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm40 mm，承臻塑袋 200 支）针刺，眼周取穴：睛明、球后、承泣、鱼腰；远端取穴：风池、合谷、太冲、足三里、三阴交。入眶眼穴近眼球，不行提插等重手法，轻捻慢转至眼内酸胀为宜；鱼腰穴向眶外上方 30斜刺，轻插慢提至感觉有向眼球内部放射的针感；远端穴位联合电针（常州市武进长城医疗器械有限公司，型号：KWD-808 脉冲电疗仪）治疗，余常规操作，每日 1 次，留针 30 min。治疗 7 d 后，患者右眼视力提高至 0.1，右眼 OCT检查可见：黄斑区水肿较前减轻，视网膜厚度约为376 m，较治疗前减轻 85 m（见图 3）。治疗 20 d 后，患者情况明显好转，出院时视力右眼 0.6，左眼 1.0；眼压：右眼 10.5 mm Hg，左眼11.0 mm Hg。眼底照相可见：右眼视盘界清色淡红，静脉充盈迂曲，动脉变细变直，A V 约为 1 3，黄斑区网膜色素沉着，中心凹反光不清（见图 4）；左眼眼底大抵同前。OCT 检查可见；黄斑区水肿较前减轻，视网膜厚度约为 267 m，较治疗前减轻 194 m（见图 5）。出院后门诊复诊，口服自煎中药，行针刺 23 次/周。治疗后 2 个月，视力检查：右眼 0.6+3，左眼 1.0；眼压未见异常，眼底情况稳定，OCT 检查可见：黄斑区视网膜可见细小囊腔，厚度约为 268 m，厚度维持较为稳定（见图 6）。患者病情基本稳定，视力未见明显下降。2讨论视网膜动脉阻塞按阻塞血管的位置可分为视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞以及视网膜睫状动脉阻塞1。视网膜中央动脉是视网膜中央营养的惟一来源，由于该动脉分支间无吻合，一旦发生阻塞引起急性缺血，在很短时间内即可使视功能急剧下降，甚至永久性丧失2，是眼科急症之一。其致病因素复杂，常见有血栓、视网膜动脉痉挛、动脉血管壁改变、外部压迫血管等，近年来眼周及面部注射玻尿酸、自体脂肪等易形成栓子随血流到动脉分支造成药物性栓塞，高血压病、心脏病、糖尿病及颈动脉粥样硬化的中老年人多见。视网膜对缺氧极度敏感，动物实验研究3，4表明视网膜中央动脉阻塞出现 240 min 会导致不可逆的视网膜损伤，视网膜中央动脉完全阻塞 1215 min 后发生视网膜梗死。现代医学多采用降低眼压、高流量吸氧、扩张血管、抗血小板凝集、高压氧、溶栓等方法5。Mercier 等6认为，动脉溶栓存在导管行经区动脉受刺激发生痉挛、栓子脱落等潜在风险。研究7认为静脉溶栓需在发病 4.5 h内有效，动脉介入其治疗时间窗为 46 h；高压氧治疗对设备要求较高，在发病 12 h 内治疗效果最好。现代102第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA医学治疗方法存在诸多风险，对发病时间要求较高。中医治疗则对发病时间没那么多限制，针对不同时期、不同证型均有较好的治疗效果。视网膜动脉阻塞属中医学“暴盲病”范畴，抄本眼科 中“不害疾，忽然眼目黑暗，不能视见，白日如夜”是对本病发病特征的准确描述。证治准绳 杂病：“乃痞塞关格之病，病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故”。中医认为本病病因是暴怒或忧思等情志不畅导致气滞血瘀，饮食不节、偏嗜肥甘厚味导致痰热瘀阻血脉，年老、久病以致阴亏气虚而致血瘀。其主要病机为瘀血阻络。脉络瘀阻，精微物质无以上荣，目窍失养故发为此病。该患者患有 PV，是病因不明的造血干细胞克隆性疾病，属于骨髓增殖性疾病的一种。其外周血以红细胞增多为主，形成血栓的概率高于常人8，使患者视网膜动脉阻塞发病率高且易复发，治疗上除控制红细胞增多外，还应坚持营养神经、改善微循环、降低水肿。“血不行则坏水生”，中药以行气活血，利水渗湿为治疗原则。方中小柴胡汤为张仲景和解少阳之总方9，柴胡为方中主药，能疏畅气机、升发阳气；黄芩、干姜、清半夏，辛开苦降、寒温并用，调其津气；党参补中益气、养血生津；炙甘草补益中焦、调和药性。平胃散出自简要济众方 祛湿剂，可燥湿行气，运脾和胃；邱礼新1