治未病思想在风湿免疫病中的应用与思考_程增玉.pdf

世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1思路与方法DOI:10 13935/j cnki sjzx 230134基金项目:国家自然科学基金面上项目(81873281);国家重点研发计划(2018YFC1705203);中国中医科学院科技创新工程(CI2021A01502);中国中医科学院自主选题(ZZ15 XY PT 11);中华中医药学会研究与评价专项课题(CACME2021 A 02)作者单位:1 中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215003通信作者:唐晓颇，Email:tangxiaopo163 com治未病思想在风湿免疫病中的应用与思考程增玉1徐浩东2高阳鹭1韩曼1唐晓颇1【摘要】治未病思想起源于 黄帝内经，是中医学的智慧与优势。文中基于治未病思想，结合风湿免疫病特点，阐述中医药在“未病先防、既病防变、瘥后防复”3 个环节，以及日常调护中的应用，思考当前治未病思想在风湿免疫病中的不足之处，为临床工作、科研设计提供思路。【关键词】治未病;风湿病;免疫病;防病;中医理念【中图分类号】593【文献标识码】AApplication and Thinking of the Thought of“Treating Disease Before Its Onset”inheumatism immune DiseasesCHENG Zeng yu1，XU Hao dong2，GAO Yang lu1，HAN Man1，TANG Xiao po1(1 Guanganmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053;2 Suzhou Hospital of TraditionalChinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine，Suzhou Jiangsu 215003)【Abstract】The thought of“treating disease before its onset”is originated from Inner Canon of Yellow Emperor(黄帝内经)，which is the wisdom of traditional Chinese medicine Based on the thought of“treating disease before itsonset”，combined with the characteristics of rheumatism immune disease，this paper expounded the application of traditionalChinese medicine in the three links of“prevention before disease，preventing disease from exacerbating，and recovery afterdisease”，as well as daily nursing care The shortcomings of the current thought of“treating disease before its onset”inrheumatism immune diseases were discussed，so as to provide ideas for clinical work and scientific research design【Keywords】Treating Disease Before Its Onset;heumatism;Immune Disease;Disease Prevention;Chinese Medi-cine Concept治未病，是先于疾病发生而给予治疗的临床策略，是传统医学的理念，通过“整体观念”和“辨证论治”，实现个体化的疾病防治。中医药的治疗优势已得到临床证实，但如何充分发挥中医药治未病的优势仍有待探寻。突出中医药特色，实现对疾病全局的把控和干预，在症状轻微、尚未达到诊断标准时即发现异常，在疾病确诊后合理干预，减少系统损害，在疾病稳定期，持续跟进序贯治疗，降低复发频次，改善预后，是中医药的优势体现与未来发展趋势。风湿免疫病病种繁多，病情复杂，迁延难愈，具有关节畸形、多系统受累等不良预后。患者可因医疗支出、心理压力等因素，未能规范治疗，造成病情持续进展。治未病是中医学的理念和优势，本文就风湿免疫病中治未病的应用进行探讨，并提出当前问题，以期启发于临床。1治未病思想的源流与发展治未病是传统医学独有的思想与智慧，首载于素问四气调神大论篇 :“圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱1。”在中医发展之初，医家即认识到“治未病”的重要性。鹖冠子世贤第十六 中记载扁鹊兄弟三人治病，其“长兄于病视神，未有形而除之中兄治病，其在毫毛”就医术而言，扁鹊言道:“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下”2，此典故充分肯定了治未病的临床价值。丹溪心法不治已病治未病 中详细阐明了治未病的重要性:“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先;盖疾成而后药者，徒劳而已，是故已病而不治，所以为医家之怯;未病而先治，所以明摄生之理此圣人不治已病治未病之意也3。”此外，中医学倡导“药食同源”，素问脏气法时论篇 云:“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”1，认为疾病、中药、饮食与人体健康息息相关，日常合理、均衡的饮食即是“防病”。医圣张仲景发明御寒保暖，顾护元阳“祛寒娇耳汤”，演变为冬至吃饺子防止耳朵冻191世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1伤的习俗。金匮要略 伤寒论 中更多次出现“药食同用”的方剂，如“当归生姜羊肉汤4”“附子粳米汤4”“猪肤汤5”等，可见中国传统即有医养结合的防、治思想。新中国成立之初，百业待兴，医疗事业亟须发展，传染性疾病猖獗，国家确定了对疾病“预防在先”的指导思想。中医学治未病思想源远流长，可视作我国卫生界“预防为主”战略思想的源头。2019 年 10 月 20 日 中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见 中提出，“结合实施健康中国行动，促进中医治未病健康工程升级推广体现中医治未病理念的健康工作和生活方式。”因此，在时代背景下，发挥中医特色优势，传承中医药治未病学术思想，是中医发展的重要方向。2治未病思想的内涵后世医家将治未病凝练为“未病先防、既病防变、瘥后防复”三方面，与现代临床提倡的“三级预防”，即“病因预防、临床前期预防、临床预防”的策略不谋而合。“未病先防”是指在患者尚未患病，但存在明显危险因素，或身感不适，但辅助检查未见明显异常，疾病尚达不到临床诊断标准时，通过“补不足、损有余”的扶正祛邪之法，减少罹患疾病的概率。“既病防变”是指已达到临床诊断，在疾病发展阶段，采用合理有效治疗，以截断疾病进展、防止并发症的出现，改善预后。“瘥后防复”是指在疾病治愈后，或经治疗病情处于稳定期，患者无特殊不适的阶段，针对危险因素，予以干预，防止疾病复发或病情再次波动。有医家提出未病状态包括:无病状态、欲病状态、已病未传状态、瘥后欲复发状态 6，笔者认为是对治未病的扩展，突出了全程管理的理念。值得注意的是，治未病思想传承中医智慧，并非单纯地过度医疗，它的实施以辨证论治为基础，其中“因人制宜”占有极大比重，通过将患者自身因素与疾病特点相结合，未雨绸缪，把控疾病发生、发展的全局，将治疗节点前移，实现防治目的，以减轻疾病危害，提高患者生活质量。3治未病思想在风湿免疫病中的应用治未病是未来中医学发展的重要方向，也是中医的独特优势。治未病思想内涵复杂，笔者认为，在治未病大框架的指导下，对不同疾病，其防病重点亦有区别，如何从不同疾病、不同角度树立防病思想，是开展临床实践的基础。3 1未病先防，早期调治风湿免疫疾病早期，或症状轻微，或间断发作，或患者仅感畏风怕冷，四肢冰凉，但实验室检查未见异常，此阶段尚达不到诊断标准，中医药的介入治疗可以调节机体内环境，缓解病因不明的疼痛、疲劳、发热、皮疹、畏风畏寒等风湿科常见症状。医家重视患者的“欲病”状态，提出“欲尪”“欲偻”的概念，主张抓住“痹欲成尪”“痹欲成偻”的关键时间窗，予以治疗，可获良效7。以早期类风湿关节炎(heumatoid Arthritis，A)为例，其症状不典型，受累关节个数相对较少，病程较短，尚达不到A 诊断标准，此时容易发生漏诊或过度诊断等问题8。此种情况下，若仅以常规非甾体抗炎镇痛药(Nonsteroidal Anti inflammatory Drugs，NSAIDs)对症治疗缓解关节肿痛，并未改善患者罹患疾病的危险因素，而中医以其整体调节的理念，对于 A 的早期治疗有重要意义9。研究发现尪痹片治疗早期A 肝肾不足、风湿阻络证具有一定疗效10。另外，研究认为，早期干预多种危险因素，如低嘌呤饮食，控制体重、血压、血糖及血脂，能有效降低无症状高尿酸血症的发生率11。研究表明运用中医治未病理论对高尿酸血症患者进行辨证干预，可有效降低血尿酸数值，减少痛风发作的频次，减轻发展时的疼痛程度，并能引导患者培养良好生活习惯12。如此可见，对于不明原因的关节痛，或畏风怕凉等症状，或血尿酸增高的人群，可以予以中药干预，能够改善症状，延缓或阻断疾病进一步发展。3 2既病防变，规范治疗风湿免疫类疾病治疗的难点在于多系统受累，中医注重疾病的传变规律，在合理治疗的基础上，兼顾相关脏腑，能够有效阻滞疾病进展，最大限度地改善患者预后。此部分中医治未病的优势主要体现在减毒增效两部分:增效表现在改善患者整体症状，降低疾病活动度，辅助激素类药物的撤减等;减毒主要指改善药物不良反应，如甲氨蝶呤、NSAIDs 的胃肠道反应，激素冲击之后的感染、失眠等症。中医药干预能够防治关节畸形、多系统损害。关节是风湿免疫病累及的主要器官，研究调查显示，A 发病 1 年致残率为 5 41%，发病 10 年致残率可高达 43 48%13，而中医药的有效干预，能够延缓关节破坏，降低畸形发生率14 17。干燥综合征(Sjgren Syndrome，SS)作为常见的风湿免疫病之一，国际指南尚无推荐用药，多项高质量临床随机对照试验未显示出优于安慰剂的阳性结果18 21，但291世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1中药治疗在改善口眼干燥等方面疗效显著22，23，针灸24、针刀25 干预同样显示出良好效果，且针药并用能够缓解临床难以改善的疲劳一症26，中医药通过内外结合治疗，降低疾病活动度，提高患者生活质量。系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythemato-sus，SLE)是风湿免疫病的原型，发病机制复杂，治疗旨在缓解或降低疾病活动度和预防发作27，患者常需要长期维持治疗。有医家提出“辨证施治+激素剂量+不良反应”三维一体辨证治疗 SLE 的理论，提高临床疗效的同时，辅助糖皮质激素的撤减，减少病情波动28。强直性脊柱炎(Ankylosing Spon-dylitis，AS)的中药复方29，30、针灸31 33 等治疗，临床疗效优于单纯的西医治疗。对痛风而言，单用治疗痛风类中药方剂或与别嘌呤醇联用，其疗效和安全性均优于单用别嘌呤醇34，这即证实了中药的增效作用，同时也说明中西医联用能够提高用