支气管腺样囊性癌误诊原因分析并文献复习_周兆珍.pdf

支气管腺样囊性癌误诊原因分析并文献复习周兆珍，徐 静，李专生，黄 泽，王正艳作者单位：湖北 随州，湖北医药学院附属随州市中心医院呼吸与危重症医学科作者简介：周兆珍，本科，住院医师。主要从事肺癌、呼吸系统慢性病方向研究通讯作者：王正艳，：摘要 目的 分析支气管腺样囊性癌（）的误诊原因，并总结防范误诊措施。方法 回顾性分析 年 月 年 月被误诊的支气管 例的临床资料，并复习相关文献。结果 例均以喘息加重就诊，均误诊为支气管哮喘。例均行支气管镜取活组织病理检查确诊为。例给予气管肿瘤切除术 淋巴结清扫术联合放疗，第 次放疗后要求出院，后按计划于门诊行放疗；例行支气管镜下气管支架植入术后转上级医院，后续治疗无效死亡；例行支气管镜下气管肿物消融术后拒绝进一步治疗，目前一般情况可。结论 支气管 临床少见，患者多以哮喘样症状就诊，容易误诊，临床医生应对此类患者尽早行胸部 及支气管镜检查，避免误诊误治。关键词 支气管肿瘤；腺样囊性癌；误诊；哮喘；病理学；支气管镜中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（，）（），；支气管腺样囊性癌（，）是一种罕见的涎腺型恶性上皮肿瘤，极少作为呼吸道原发肿瘤出现，占所有涎腺肿瘤的，占所有头颈部恶性肿瘤的 ，占所有支气管肺癌的 以下。据报道，在气管肿瘤中的发病率较高，约占，仅次于鳞癌。位于呼吸道内的 常见症状有：咳嗽咳痰、伴或不伴咯血、喘息、呼吸困难、全身乏力和活动耐量下降等。与支气管哮喘、支气管炎等常见呼吸道疾病症状相似，且恶性度低，病程长，故容易误诊，大多数病例从发病到确诊约需 年时间，确诊时已属晚期，从而延误治疗。本研究选择我院 年 月 年 月以哮喘样症状就诊的支气管，通过回顾性分析的方法查阅相关病例资料，并结合文献进行复习，对支气管 的临床特点、检查方法、治疗及预后等方面进行总结。病例资料 【例】女，岁。因“反复喘息 个月”入院。患者自诉 个月前无明显诱因出现反复喘息，活动后加重，偶有咳嗽，干咳为主，有明显气道异物感。于当地医院完善胸部 线示：未见明显异常，故诊断为支气管哮喘，之后一直以哮喘对症处理，起初能有所缓解，但随着病程的延长，治疗效果甚微，故就诊于我院。否认吸烟史，专科查体：双肺呼吸音粗；肺功能：轻度阻塞型肺通气功能障碍，弥散量、肺总量正常，残气量、残总比升高。胸部 平扫 增强：气管上段管腔内（胸 椎体水平）见结节状软组临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23织密度影，大小约 ，边界清晰（图）。支气管镜检查：气管内距声门 处见新生物，将管腔阻塞约，基底部 点方向可随呼吸稍活动，质地较硬，表面有血供，气管镜不能通过裂隙（图）。镜下诊断：气管内新生物。家属要求转上级医院行介入等治疗。后于外院行电子支气管镜检查，病理报告示（气道）恶性肿瘤；免疫组化：、（），（部分 ），、（），约；结合镜下形态及免疫标记，符合。个月后于该院行支气管镜下肿物切除术后症状明显缓解，定期于该院行电子支气管镜复查，个月后电子支气管镜检查示气管新生物较前增大，患者诉间断刺激性咳嗽，再次就诊于我院拟行放疗。经心胸血管外科医师评估后有手术指征，故先行气管肿瘤切除术 淋巴结清扫术治疗，术中电子支气管镜探查见肿块位于环状软骨下方气管前壁，肿块长约.，沿肿块上缘、下缘楔形切除。术后症状明显缓解，术后病理检查：苏木精 伊红染色可见筛状结构，基底样细胞均匀分布并排列在大小不一的巢中；诊断：（支气管中段）侵及软骨，癌组织侵犯神经，未见明显脉管侵犯。为了更好地保护周围正常组织、减轻放射性损伤，提高肿瘤区的剂量，进而提高局部控制率，放疗方式拟选择调强放疗。以患者气管瘤床病灶为临床靶区，外放 为计划临床靶区（），计划 野调强放疗 次，患者第 次放疗结束后要求出院，后按计划继续于门诊行放疗。1b1a图 支气管腺样囊性癌影像学表现（女，岁）胸部 示：气管上段管腔内见结节状软组织密度影，边界清晰；电子支气管镜检查示：气管内见新生物，阻塞管腔，质地较硬，表面有血供 【例】女，岁。因“反复喘息 年，加重伴咳嗽 ”入院。患者于 年来常因活动后出现喘息，休息后可有缓解，偶有咳嗽。多次就诊于当地医院，以支气管炎对症处理，症状稍有缓解，因其反复发作，故完善胸部 线检查示未见明显异常，后以支气管哮喘对症治疗，随着病程延长，症状缓解不明显，故就诊于我院。否认吸烟史，专科查体：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。胸部：气管隆突后方可见类圆形密度增高影，约 ，边界清，密度均匀，值约 ，气管及支气管受压变窄（图）。血常规示：白细胞 ，中性粒细胞为.，超敏 反应蛋白 。入院第 天清晨去彩超室做检查过程中突发喘息加重，回病房后立即行吸氧、甲泼尼龙抗炎、雾化吸入等治疗，患者喘息有缓解，间断咳嗽，无发热。夜间患者呼吸困难加重，心跳骤停，立即行心肺复苏术，球囊辅助通气，转重症医学科进一步治疗；抢救成功后患者继发抽搐，考虑为缺血缺氧性脑病继发癫痫，请神经内科会诊后，加用丙戊酸钠持续镇静，待病情稳定后行头部磁共振检查。床边支气管镜检查：管腔内距门齿约 处隆起占位，阻塞气管约 （图），狭窄处距隆突约 ，隆突锐利，黏膜充血。镜下诊断：气管下段占位，区，外压型，狭窄 级。患者长期呼吸不适及此次急性呼吸困难导致心跳骤停考虑与气管隆突处受压导致气道极度狭窄有关，为舒张气道，减轻症状，第 天行“支气管镜下气管支架植入术”，术中将所见气管支气管分泌物抽吸干净后使用西格玛直筒金属支架植入，气管直径，长度 ，撑起气管狭窄，贴合好，左、右支气管各管腔口通畅。第 天行床边电子支气管镜检查见气管支架未移位。双侧支气管腔少许分泌物，给予抽吸干净后留取标本送检。病理检查：支气管黏膜间质内见筛网状增生的腺体；免疫组化结果：（），（部分弱 ），（），（肌上皮 ），（），（），（肌上皮 ）。病理检查结合免疫组化结果考虑（肺活检）；肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶 。第 天复查头部 胸部 平扫 增强：大脑纵裂密度增高考虑蛛网膜下腔出血可能，脑组织肿胀；左肺上叶舌段及下叶改变考虑感染性病变，对比前片感染灶部分吸收；气管插管术后，气管隆突后方密度增高影，考虑囊肿；肝左外叶低密度影考虑囊肿。因患者治疗效果不佳，可能出现持续昏迷，植物生存，后续反复抽搐可能，且可疑颅内蛛网膜下腔出血，合并纵隔恶性肿瘤，预后极差，故家属要求转上级医院进一步治疗，家属自述最终因后续治疗无效而死亡。【例】男，岁。主因“反复咳喘 年，再发加重 ”入院。患者 年来常因受凉后出现阵发性咳嗽，气喘不适，多咳白色黏液痰，咳痰费力，多次就诊于当地医院，诊断为支气管哮喘，予以抗感染、平喘、止咳等对症支持治疗后症状有所好转，前患者受凉后突发喘息加重，伴发热，静息状态下即出临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23现喘息不适，活动后加重，伴胸闷、气促、腹胀，按哮喘持续状态予以对症处理后上述症状未见明显缓解，故就诊于我院。有吸烟史。专科查体：双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性啰音，主要为哮鸣音。胸部：气管隆突上见小团状稍高密度影，大小约.（图）。肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原.。电子支气管镜检查：气管下段多发团块状新生物，距声门约 ，阻塞管腔约，右侧支气管：右主支气管新生物，右下基底段分泌物。镜下诊断：气管下段多发团块状新生物，阻塞管腔约（图），右主支气管新生物，右下基底段黏膜炎症。入院第 天行“支气管镜下气管肿物消融术”，术中见气管距声门约 处凸起新生物，约 处大块新生物，呈串珠状，基底位于气管软骨部，延伸至隆突上。术中气管下段新生物使用热圈套器套扎活检 次，再使用双极电凝消融，超高频电刀电切，氩气刀消融，冷冻治疗消融，激光刀消融。交替行支气管镜下特殊治疗 次，将新生物分次取出，生理盐水反复灌洗 次，特殊治疗经过 后，新生物仅有气管软骨部分残根，气管通畅。术后病理检查：（上气道）；免疫组化结果：（），（），（），（部分 ），（），（）。入院第 天复查胸部：与前片相比，气管隆突上病灶已清除；入院第 天复查电子支气管镜：气管下段肿瘤消融术后，少许焦痂及消融后坏死物，向隆突上延伸，质地脆弱，触之出血。右侧支气管：右主支气管新生物，黏膜浸润。镜下诊断：气管下段肿物消融术后。术后患者上述症状明显缓解，病情稳定。因患者高龄，心肺功能极差，无法耐受放化疗，故建议转上级医院行气管粒子支架植入治疗，患者及家属表示知情理解，但拒绝进一步治疗，要求出院疗养，目前一般情况尚可。2b2a图 支气管腺样囊性癌影像学表现（女，岁）胸部 示：气管隆突后方可见类圆形密度增高影，边界清，气管及支气管受压变窄；电子支气管镜检查示：管腔内隆起占位，阻塞气管3b3a图 支气管腺样囊性癌影像学所见（男，岁）胸部 示气管隆突上管腔内见小团状稍高密度影；电子支气管镜检查示：气管下段多发团块状新生物，阻塞管腔 讨论.临床特点支气管 好发于 岁人群。本文报道的例 为此年龄段患者，且为女性、无吸烟史，与 等报道相符。其特点是恶性程度低，起病缓慢、隐匿、病程长。常见症状有：咳嗽咳痰、伴或不伴咯血、喘息、呼吸困难、活动耐量下降及全身乏力等。常见体征为双肺呼吸音增粗或减弱，喘息明显时可闻及哮鸣音。其临床表现及体征无显著特异性，患者常不予重视，病情加重时才就诊，上述临床表现及体征酷似哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常见呼吸道疾病，故容易漏诊、误诊。本文 例均因“喘息加重”而就诊，因其表现为哮喘样症状，故以“支气管哮喘”治疗，从发病到确诊约 年，从而延误治疗，其中例 因严重的中央气道狭窄导致呼吸心跳骤停，虽抢救成功，但最终因不可逆的多器官功能衰竭而死亡。.诊断方法胸部 平扫是有效的非侵入性检查，可用于早期发现可疑的气道或肺部病变，尤其是上气道病变。陶梅梅等报道支气管 胸部 主要表现：腔内广基底型：瘤体在基底部的气管管壁呈浸润性增厚，并向管腔生长，呈偏心性狭窄，形似“半月征”。管壁浸润型：气管管壁呈弥漫性或节段性不均匀增厚，并向管腔呈环形狭窄，形似“面包圈样”，若管壁向外增厚侵及邻近组织，则界限不清。腔内、外生长型：瘤体沿气管管壁呈浸润生长并凸向管腔内、外，周围组织与管壁界限模糊。本文中例 和例 属于典型的腔内生长型，阻塞管腔，从而导致呼吸困难。电子支气管镜检查也是目前临床上不可或缺的检查手段，其不仅能够通过肉眼直视肿瘤形态大小、生长部位、累及范围及管腔狭窄程度，还能取适当的组织供病理学检查明确诊断。本文 例均通过电子支气管镜检查并取活组织进行病理检查，从而明确了诊断。平扫更有助于检测肿瘤复发或转移，但因价格昂贵而限制了其广泛使用。病理学检查仍是诊断支气管 的金标准，和 报道了气管 支气管 临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23的 种组织学亚型与预后之间的关系：最常见的是筛状结构，有明显的假性囊肿，周围有基底样细胞均匀分布，细胞质很少，排列在大小不一的巢中，界限清楚，此型预后最佳。其次是管状结构，小梁细胞的基底样细胞排列成巢状，周围有数量不等的嗜酸性透明基质。最不常见及最具攻击性的是实性结构，有基底样细胞聚集，无筛状或管状结构形成，肿瘤细胞较大，有有丝分裂和粉刺坏死，此型预后最差。本文 例中，例 和例 有典型的筛状结构，基底样细胞均匀分布并排列在大小不一的巢中。但临床上以混合类型多见，单一类型非常罕见。根据每种类型所占百分比的不同，建立了气管 支气管 的分级系统。从 级到 级，筛状或管状结构的百分比下降，而实性成分的百分比增加，具体为：级无固体成分；级固体成分；级固体成分 。但原发性气管 支气管 的组织学表现也会与类癌或黏液腺癌混淆，故需要做进一步的免疫组化，包括广谱角蛋白、肌动蛋白、和脑源性神经营养因子。事实上，肌上皮标志物的表达，如、和 蛋白对诊断原发性气管 支气管 有重要价值。等报道了 例罕见的气管 支气管，免疫组化中、和 蛋白表达阳性。本文免疫组化结果显示，例 、表达阳性，例 、表达阳性，与文献报道相符。在细胞遗传学方面有染色体 和 的杂合子丢失。然而，关于 和 的突变尚