商业保险公司承办大病保险激励机制研究--基于委托代理理论.pdf

第卷第期年月保 险 职 业 学 院 学 报（双 月 刊）（）商 业 保 险 公 司 承 办 大 病 保 险 激 励 机 制 研 究 基 于 委 托 代 理 理 论王 江 娜，郑 先 平，童潇，吴 超 男，刘雅（江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院，江 西 南 昌）摘要 本 文 基 于 委 托 代 理 理 论 视 角，研 究 如 何 完 善 商 业 保 险 公 司 承 办 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 激 励 机 制 问 题。通 过构 建 政 府 与 商 业 保 险 公 司 之 间 委 托 代 理 模 型，利 用 模 型 推 导，解 析 出 政 府 最 佳 激 励 机 制 设 定 条 件。结 果 表 明：最 优 激 励 系数 与 努 力 成 本 系 数、绝 对 风 险 规 避 系 数、随 机 外 生 变 量 呈 现 负 相 关 关 系，与 公 司 能 力 水 平 系 数、社 会 效 益 转 换 系 数 以 及 公 司潜 在 收 益 系 数 呈 现 正 相 关 关 系。据 此，建 议 政 府 在 设 计 激 励 机 制 时 从 风 险 分 担 机 制、外 部 因 素、降 低 信 息 不 对 称 等 方 面 考虑，给 保 险 公 司 设 定 适 当 的 激 励 强 度，提 高 大 病 保 险 运 行 效 率 和 服 务 质 量，维 护 参 保 人 健 康 保 障 权 益 的 期 望 目 标。关 键 词 大 病 保 险；委 托 代 理 理 论；商 业 保 险 公 司；激 励 机 制中 图 分 类 号 文 献 标 识 码 文 章 编 号（），；基 金 项 目：国 家 社 会 科 学 基 金 一 般 项 目（）；江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院年 度 研 究 生 科 研 训 练 计 划 项 目（）。作 者 简 介：王 江 娜（），女，贵 州 毕 节 人，江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院 研 究 生，研 究 方 向：卫 生 经 济 与 医 疗 保 障。郑 先 平（），男，安 徽 安 庆 人，保 险 学 博 士，江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院 教 授、硕 士 生 导 师，南 开 大 学 卫 生 经 济 与医 疗 保 障 研 究 中 心 研 究 员，研 究 方 向：卫 生 经 济 与 医 疗 保 障。童潇（），女，山 东 枣 庄 人，江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院 研 究 生，研 究 方 向：卫 生 经 济 与 医 疗 保 障。吴 超 男（），女，安 徽 阜 阳 人，江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院 研 究 生，研 究 方 向：卫 生 经 济 与 医 疗 保 障。刘雅（），女，湖 南 常 德 人，江 西 中 医 药 大 学 计 算 机 学 院 副 教 授，研 究 方 向：医 疗 保 险 信 息 化。通 信 作 者：郑 先 平（），男，安 徽 安 庆 人，保 险 学 博 士，江 西 中 医 药 大 学 经 济 与 管 理 学 院 教 授、硕 士 生 导 师，南 开 大 学 卫 生 经 济 与医 疗 保 障 研 究 中 心 研 究 员，研 究 方 向：卫 生 经 济 与 医 疗 保 障。感 谢 匿 名 审 稿 人 的 意 见，文 责 自 负。保 险 职 业 学 院 学 报（双 月 刊）年 第期一、引 言城 乡 居 民 大 病 保 险（以 下 简 称 大 病 保 险）是 基本 医 疗 保 障 制 度 的 拓 展 和 延 伸，为 城 乡 居 民 提 供 高层 次 的 医 疗 保 障 服 务，是 我 国 多 层 次 医 疗 保 障 体 系的 重 要 组 成 部 分。年月，国 家 发 展 和 改 革委 员 会、卫 生 部、财 政 部 等 六 部 委 联 合 印 发 关 于开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见（发 改 社会 号，以 下 简 称 指 导 意 见 ），标 志 着我 国 正 式 启 动 大 病 保 险 制 度 建 设。指 导 意 见 重点 提 出：“支 持 商 业 保 险 机 构 承 办 大 病 保 险，发 挥市 场 机 制 作 用，提 高 大 病 保 险 的 运 行 效 率、服 务 水平 和 质 量。”政 府 指 导 与 市 场 机 制 的 结 合，是 中 国医 疗 保 险 制 度 史 上 一 次 重 要 创 新。此 后，国 务 院 相继 出 台 一 系 列 文 件，推 动 大 病 保 险 快 速 发 展。年月，国 务 院 办 公 厅 发 布 关 于 全 面 实 施 城 乡 居民 大 病 保 险 的 意 见（国 办 发 号，以 下 简称 实 施 意 见 ）明 确 要 求，在年 底 实 现 城 乡居 民 大 病 保 险 全 覆 盖。数 据 显 示，年 底 我 国大 病 保 险 覆 盖 人 口 达 到亿 人，基 本 实 现 政 策 目标。年，我 国 基 本 建 立 起 比 较 完 善 的 大 病 保险 制 度。经 过 近 十 年 的 发 展，我 国 大 病 保 险 制 度 运 行 日趋 平 稳，为 越 来 越 多 的 参 保 人 员 提 供 了 高 额 的 医 疗保 障。截 至年 年 底，大 病 保 险 已 覆 盖亿城 乡 居 民（包 含 部 分 城 镇 职 工），累 计 赔 付 万 人，全 国 大 病 患 者 实 际 报 销 比 例 在 基 本 医 保 基 础上 平 均 提 高至个 百 分 点，单 人 最 高 报 销 金 额达 到万 元，有 力 缓 解 了 大 病 患 者 因 病 致 贫、因 病 返 贫 问 题。与 基 本 医 保 由 社 会 医 保 机 构 经办 不 同 的 是，大 病 保 险 主 要 由 商 业 保 险 公 司 承 办，即 政 府 通 过 招 投 标 的 方 式 选 中 有 经 营 资 质 的 保 险公 司，遵 循 收 支 平 衡、保 本 微 利 的 原 则，对 盈 亏 率、亏 损 率 及 运 营 成 本 进 行 合 理 控 制，并 构 建 考 核 机 制以 提 高 运 行 效 率。年 年 底，银 保 监 会 调 整 承办 公 司 名 单，共 有家 人 身 险 公 司 和家 财 产 险公 司 入 围，与年 相 比，有家 保 险 公 司 被 调 出名 单，这 一 动 态 管 理 模 式 表 明 政 府 部 门 对 承 办 公 司始 终 坚 持 高 标 准、严 要 求 的 原 则。采 取 商 保 公 司 承办 模 式 的 确 有 利 于 控 制 医 疗 费 用，提 高 大 病 保 险 的运 行 效 率、服 务 质 量 和 服 务 水 平，但 在 实 施 过 程 中，也 面 临 诸 多 困 难：一 是 目 前 商 业 保 险 公 司 承 办 大 病保 险 的 制 度 还 不 完 善，不 少 公 司 缺 乏 经 验，因 此 大部 分 商 业 保 险 公 司 在 参 与 过 程 中，经 营 管 理 方 式 比较 传 统，缺 乏 完 善 的 风 险 管 控 体 系，仅 注 重 最 终 的赔 偿 核 查；二 是 承 办 公 司 与 地 方 医 保 部 门 信 息对 接 困 难，基 础 数 据 不 够 完 整，导 致 保 险 公 司 在 介入 大 病 保 险 前 无 法 准 确 测 算 盈 亏，并 且 政 策 规 定 商业 保 险 公 司 承 办 时 间 为年年，合 作 时 间 的 非稳 定 性 使 公 司 缺 乏 提 高 大 病 保 险 服 务 质 量 的 动 力；三 是 政 府 对 承 办 公 司 的 绩 效 考 核 指 标 不 全 面，忽 视对 公 司 的 专 业 性、服 务 水 平 和 风 险 管 理 能 力 等 方 面的 考 核，降 低 了 保 险 公 司 的 积 极 性，影 响 了 大 病 保险 运 行 效 率。因 此，如 何 激 励 保 险 公 司 发 挥 其 承 办大 病 保 险 的 专 业 优 势，亟 待 解 决。本 文 基 于 委 托 代理 理 论，建 立 模 型 基 本 假 设，分 析 相 关 因 素 与 公 司激 励 之 间 的 关 系，提 出 完 善 激 励 机 制 的 建 议，旨 在为 提 高 大 病 保 险 服 务 的 质 量 和 效 率 提 供 有 益 的 决策 参 考。二、委 托 代 理 理 论 及 其 应 用（一）委 托 代 理 理 论委 托 代 理 理 论 由于年 提 出，其实 质 是 一 种 契 约 关 系，指 委 托 人 委 托 并 授 权 代 理 人为 实 现 委 托 人 的 利 益 从 事 某 些 活 动 而 支 付 相 应 的报 酬。世 纪年 代 以 后，委 托 代 理 概 念 被 引 入政 策 研 究 制 定 领 域，并 已 成 为 该 领 域 重 要 理 论 之一。委 托 代 理 理 论 建 立 在 非 对 称 信 息 博 弈 论 的 基础 上，信 息 不 对 称、机 会 主 义 行 为 等 因 素 让 委 托 人无 法 直 接 观 测 到 代 理 人 的 行 为，从 而 使 代 理 人 忽 略或 损 害 委 托 人 的 利 益 以 获 取 个 人 利 益。因 此，为 了使 代 理 人 的 行 为 与 委 托 人 期 望 的 目 标 一 致，激 励 机制 的 设 计 极 其 重 要。（）提 出 委 托 理 论的 核 心 任 务 便 是 提 供 一 种 最 佳 的 合 约 来 激 励 代 理人 实 现 委 托 人 利 益 最 大 化。（）同 样认 为 作 为 理 性 的 效 用 最 大 化，委 托 主 体 需 要 确 保 在协 议 中 向 代 理 人 提 供 有 竞 争 力 的 补 偿 和 其 他 激 励措 施。这 些 激 励 措 施 将 提 高 代 理 商 在 签 署 这 些 协议 时 对 相 关 条 款 和 条 件 的 接 受 程 度，并 激 发 他 们 在接 受 合 同 后 承 诺 担 任 预 期 角 色 的 动 力。（二）委 托 代 理 理 论 应 用国 内 学 者 根 据 该 理 论 开 展 了 诸 多 关 于 激 励 机第卷王 江 娜，郑 先 平，童潇，吴 超 男，刘雅：商 业 保 险 公 司 承 办 大 病 保 险 激 励 机 制 研 究 基 于 委 托 代 理 理 论制 如 何 设 计 的 研 究，（）基 于 委 托 代 理 理论 构 建 了 银 行 与平 台 的 激 励 契 约 机 制，证 明该 机 制 可 提 高 双 方 合 作 的 工 作 效 率。（）等 利 用 委 托 代 理 框 架 设 计 建 筑 和 拆 除（）废 物回 收 行 业 再 制 造 者 和 收 集 者 之 间 的 激 励 机 制，发 现互 惠 模 型 有 助 于 减 少 激 励 机 制 中 再 制 造 者 的 成 本。赵 卓 和 李 玖 灵（）以项 目 为 研 究 对 象，从 风 险 配 置、社 会 及 经 济 效 益 方 面 考 虑，提 出 设 计合 理 的 政 策 补 贴 和 绩 效 考 核 机 制 激 励 企 业 实 现 政府 目 标。康 欣 等（）运 用 多 任 务 委 托 代 理 理论 研 究 高 校 管 理 与 教 师 之 间 的 关 系，建 立 了 模 糊 约束 的 高 校 教 师 激 励 机 制。宋 晓 庆 等（）基 于政 府 与 医 疗 机 构 之 间 的 利 益 关 系，分 析 在 不 同 风 险环 境 下 政 府 对 医 疗 机 构 的 激 励 效 用，建 议 政 府 应 给予 基 层 医 院 更 多 的 经 济 利 益，实 现 医 疗 资 源 在 医 疗机 构 之 间 的 共 享。以 上 研 究 均 基 于 委 托 代 理 理 论设 计 了 不 同 主 体 之 间 的 激 励 机 制，随 着 委 托 关 系 的复 杂 化，研 究 逐 渐 深 入，但 是 在 医 疗 保 险 领 域 尚 未有 更 深 层