疝囊内腹膜转移性腺癌1例_宋金起.pdf

病例报告病例报告DOI：10.11724/jdmu.2023.02.17疝囊内腹膜转移性腺疝囊内腹膜转移性腺癌癌 1 例例宋金起，郑珮怡，严仕梦，郁林海，顾春飞（上海中医药大学附属曙光医院松江分院 普外科，上海 201600）关键词腹股沟疝；腹膜转移癌；原发性腹膜癌中图分类号R656.2文献标志码B文章编号：1671-7295(2023)02-0184-03A case of peritoneal metastatic adenocarcinoma in the hernia sacSONG Jinqi,ZHENG Peiyi,YAN Shimeng,YU Linhai,GU Chunfei(Department of General Surgery,Songjiang Branch of Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University ofTraditional Chinese Medicine,Shanghai 201600,China)Keywords inguinal hernia;metastatic peritoneal carcinoma;primary peritoneal carcinoma 1临床资料患者，男，72 岁。因“发现双侧腹股沟可复性肿块 1 周余”于 2021 年 11 月 8 日入上海中医药大学附属曙光医院松江分院（松江区方塔中医院）。患者 1周前，无意中发现双侧腹股沟区各有一质软肿物突出，如鹅蛋大小，下极未降至阴囊，常于久站或活动后出现，平卧后右侧肿块可手动回纳，左侧肿块不可回纳，两侧肿块均有触痛伴坠胀感，无腹痛腹胀、畏寒发热等不适症状，至本院门诊就诊后，以“双侧腹股沟疝”收入院。既往史：患者曾于 1977 年行胃癌根治术（具体手术经过不详），否认家族性肿瘤病史。专科查体：腹平坦，上腹部可见一长约 12.0 cm 陈旧性手术疤痕。左腹股沟区可见一约 4.0 cm3.0 cm 质软肿块突出，下极未降至阴囊，表面光滑，无触痛，平卧时肿块不能回纳入腹腔，外环口扩大，咳嗽时有冲击感。右腹股沟区可见一约 4.0 cm3.0 cm 质软肿块突出，下极未降至阴囊，表面光滑，无触痛，平卧时肿块可回纳入腹腔，外环口扩大，咳嗽时有冲击感，压迫内环口，肿块不能突出。双侧睾丸可扪及，大小正常，透光试验阴性。入院后超声提示：双侧腹股沟肿块（内容物为网膜脂肪组织），考虑不完全性嵌顿可能。超声描述：平卧位 Valsalva 呼吸时，左腹股沟区见一疝囊回声团，前后径 24 mm，横径 30 mm，上下径 40 mm，疝囊颈位于腹壁下动脉内侧，其腹腔端边界不清，下端边界清楚，内回声杂乱，未见肠腔回声，加压后团块不能消退，CDFI：内部未见明显血流。平卧位 Valsalva 呼吸时，右腹股沟区见一疝囊回声团，前后径 18 mm，横径 24 mm，上下径 35 mm，疝囊颈位于腹壁下动脉内侧，其腹腔端边界不清，下端边界清楚，内回声杂乱，未见肠腔回声，加压后团块不能消退，CDFI：内部未见明显血流。腹部 CT 平扫：胃体大弯侧不均匀增厚，周围浆膜层毛糙。大网膜及腹膜呈结节状增厚。两侧腹股沟处见部分脂肪组织疝入，盆腔及腹腔见积液影（图 1）。胃镜：残胃炎。肠镜：所见直肠、结肠黏膜未见明显异常。肿瘤标志物：CA125 277.2 U/mL、CA199 40.51U/mL。术前诊断：双侧腹股沟疝，胃癌术后。考虑 CA125、CA199 升高，腹部 CT 提示异常，不能排除腹腔脏器癌变可能，向患者及家属告知详情，患者及家属要求先行疝修补手术。遂于 2021 年 11月 11 日行双侧腹股沟疝无张力修补术+疝内容物活检术，术中所见：双侧精索内侧找到疝囊，双侧内容物均为腹膜组织及腹膜外脂肪，部分大网膜嵌顿，左侧腹膜内侧面有一肿块型结节大小约 1.5 cm1.0 cm。双侧疝囊颈的外侧触及腹壁下动脉搏动，疝环口可容两指余，左侧稍大，与周围组织粘连，疝囊底未入阴囊，第一作者简介：宋金起（1994-），男，住院医师。E-mail：通信作者：顾春飞，副主任医师。E-mail：184宋金起，等：疝囊内腹膜转移性腺癌 1 例腹腔内大量淡黄色腹水，轻度混浊，双侧睾丸正常大小，腹股沟管及股管均未及明显缺损。修补左侧疝时，见左侧疝囊内腹膜结节与 CT 提示结节同类，分离疝囊，切除结节灶（图 2A），4 号线高位结扎疝囊，关闭疝环，采用 4 cm7 cm 平补片修补。切除的结节送冰冻检查，结果提示：转移性腺癌。向患者及家属告知详情，术后有疝修补失败以及切口种植转移可能。术后诊断：双侧腹股沟直疝，腹膜转移性腺癌，胃癌术后。术后病理：“腹膜结节”转移/浸润性腺癌，中分化。癌灶直径 1.5 cm，结合免疫组化，消化道（胃、肠、胰、胆道）转移可能性大。见图 2B。免疫组化：TTF-1（）、CK7（+）、PSA（）、CDX-2（）、GATA3（）、AR（）、CK19（+）、CA199（+）。ABA.手术大体标本，大小约 1.5 cm1.0 cm；B.“腹膜结节”转移/浸润性腺癌（HE 200）。图 2术中标本和术后病理图片Fig.2 Resection specimen and postoperative pathological findings患者术后切口愈合可，术后 5 天无明显不适，于2021 年 11 月 16 日出院。根据术后病理结果，结合患者既往胃癌手术史，术前 CA125、CA199 升高及腹部CT 提示异常，建议患者出院后至上级医院进一步治疗。本例患者术中为行结节活检打开左侧疝囊，手指探查周围腹膜如 CT 描述一样呈结节样增厚，腹水外溢，术后有疝修补失败及再次发生种植转移可能，已向患者及家属告知详情。对于该患者术后肿瘤是否会发生切口种植转移需长期随访，目前随访至 2022年 1 月 17 日（术后 2 个月），手术切口愈合佳，未发生切口种植性转移，患者暂未到上级医院进一步诊疗。2讨论腹股沟疝是指腹腔内的组织或器官连同腹膜壁层经腹股沟先天或后天形成的薄弱区域凸出来形成的结构。目前，有关其病因尚无确切的结论，与其发生的有关因素包括：（1）性别和年龄因素：高龄、男性。（2）腹股沟管发育不良、鞘状突未闭等先天解剖异常。有研究表明腹股沟疝患者的后代发病率显著升高。（3）长期吸烟、下腹部手术史、腹腔积液等以及可以引起腹股沟区腹壁的组织代谢或成分改变的疾病。手术是成人腹股沟疝的主要治疗手段，目前没有金标准术式。随着科技的进步，近年来开始采用机器人进行腹股沟疝修补术，但国外有报道指出机器人和腹腔镜腹股沟疝修补术具有相似的安全参数和术后效果。而且，机器人可能需要更长的手术时间。腹股沟疝手术方案应该个体化，可根据患者具体情况和医生擅长的术式来制定1-2。腹股沟疝是普外科常见病，但腹股沟疝内容物中发生腹膜转移癌却较罕见。外国学者 Joshua 等3对ABCA.胃体大弯侧不均匀增厚；B.大网膜及腹膜呈结节状增厚；C.左侧腹股沟疝囊内可见脂肪组织及结节状影，腹盆腔积液影。图 1术前腹部 CT 平扫Fig.1 Preoperative plain CT images of abdomen大连医科大学学报 2023 年第 45卷第2期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.2,2023）185在疝气手术中无意间切除腹股沟肉瘤的病例进行了汇总研究，认为当疑似疝气4.0 cm、不可缩小、坚硬且不断增长时，术前应完善三维成像（CT 或 MRI）检查，以区分肿瘤与疝气。针对本例患者，诊治体会如下：术前上级医师考虑到患者既往有胃癌手术史，故完善了胃肠镜以及腹部 CT 平扫检查。术前胃肠镜结果未见明显异常，针对腹部 CT 报告的胃不均匀增厚伴浆膜层毛糙、腹水、腹膜呈结节状增厚等情况，术前尚不能排除腹腔脏器癌变可能。考虑到患者高龄且有胃癌手术史，故手术方案没有选择经腹腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP），而是选择在腰麻下行传统开放式疝修补术。但疝囊内的结节活检结果却是罕见的腹膜转移性腺癌，值得临床医师对此思考与重视。因此，对于有肿瘤病史，尤其是腹腔脏器肿瘤病史的腹股沟疝患者术前完善相关检查极为重要。若本例患者术前能发现癌灶，应积极寻找原发灶进行个体化治疗，避免期行疝修补术。针对原发灶的位置，目前考虑患者既往有胃癌手术史，CT 提示胃体大弯侧不均匀增厚，周围浆膜层毛糙，因此有胃癌复发种植转移的可能性。有文献报道晚期胃腺癌的患者发生腹膜转移癌比例约占 45%，但导致腹膜转移的分子机制目前尚不明确。Ajani 等4报道癌基因 YAP1 在腹膜转移患者的肿瘤细胞中高度上调，有作为治疗靶点的潜力。同时，因患者胃肠镜检查结果未见明显异常，故也不能排除原发性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma，PPC）的 可 能。PPC是一种原发于腹膜间皮的恶性肿瘤，目前发病机制尚不清楚，但有研究表明其与 EPHB1、TP53、KRAS、BRCA2 或 BCOR 基因的突变有关。PPC 常呈多灶性生长，起源于腹膜内层，主要累及大网膜。最常见的症状包括腹胀、腹痛、尿频增加、饱胀感、恶心、呕吐、便秘、呼吸困难、疲劳和体重减轻。PPC 与卵巢癌相似，需进行鉴别诊断。鉴别为 PPC 的诊断标准包括：（1）双侧卵巢大小正常或良性增大；（2）卵巢外部位受累大于任一卵巢表面受累；（3）镜下卵巢未受肿瘤累及或仅有浆膜或皮质浸润，直径0.5 cm；（4）肿瘤的组织病理学特征以浆液型为主。一旦确诊 PPC，手术+化疗是主要的治疗选择5。目前临床上治疗 PPC常用的治疗方案是肿瘤根治术+腹腔热灌注化疗。手术主要是清除腹腔内肉眼可见的病灶，将残余的肿瘤直径控制在 2.5 cm 以下，从最大程度上降低肿瘤负荷，增强热灌注化疗的疗效、改善预后。PPC 的不典型的临床表现是导致其明确诊断较晚和总体生存率下降的主要原因。在没有广泛的全身性疾病的情况下，疾病的局部控制可以在这种晚期癌症的治疗中发挥有效作用6。2021 年新版的 PPC 临床实践指南已在美国国家综合癌症网络公布，因此针对 PPC 的治疗方案可参考其进行个体化制定7。对于本例患者进一步的治疗计划，强烈建议患者术后上级医院就诊完善 MRI、PET-CT、腹水细胞学检查、再次腹膜活检等检查，确定原发灶后进行个体化治疗。参考文献：中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会,等成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)J中华外科杂志,2018,56(7):495-498.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.07.02.1Solaini L,Cavaliere D,Avanzolini A,et al.Robotic versus laparo-scopic inguinal hernia repair:an updated systematic review andmeta-analysisJ.J Robot Surg,2022,16(4):775-781.DOI:10.1007/s11701-021-01312-6.2Lawrenz JM,Norris JP 4th,Tan MC,et al.Inadvertent inguinalsarcoma excision during hernia surgery:outcomes,gender analy-sis,and preventionJ.Int J Surg Oncol,2020,20(6):8374790.DOI:10.1155/2020/8374790.3Ajani JA,Xu Y,Huo LF,et al.YAP1 mediates gastric adenocarci-noma peritoneal metastases that are attenuated by YAP1 inhi