舌骨上间室外科切除对晚期舌癌的救治研究_李金莲.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3197舌癌是最常见的口腔癌。晚期舌癌的 5 年生存率在 50%左右，手术安全界限的不足以及切缘阳性等是导致肿瘤复发、转移从而影响其生存率的主要因素。间室外科是近几年开始应用于口腔癌根治的一个新理念1-3，该术式大大提高了晚期恶性肿瘤的根治效果，明显降低局部复发率。但肿瘤根治是一把双刃剑，间室外科对全身各系统以及局部器官的影响比较大。本研究对间室外科在晚期舌癌综合治疗中的救治意义进行初步评价。资料和方法1.病例选择 收集 2019 年 05 月至 2021 年 04 月我科与北京大学口腔医院颌面肿瘤科联合收治并对原发灶实施间室外科根治切除的晚期舌鳞癌患者 17 例，其中男 13 例，女 4 例，年龄 44 72 岁，平均年龄 58.1岁。病变部位以舌侧缘（14 例）多见，舌根 2 例，舌腹 1 例。患者术前肿瘤临床分期为 T4a 或浸润深度超过 1 cm，其中术后复发者 3 例。患者临床病理资料见表 1。所有患者术前均病理诊断为舌鳞状细胞癌，术前均未行放射治疗。手术方式采取舌颈或舌颌颈联合根治加游离组织瓣修复术，舌癌原发灶的切除采取间室外科手术，底部从舌骨上开始切除，舌骨的去留依据肿瘤的浸润深度距离舌骨的距离以及舌骨有无破坏等，内侧根据病变范围采取舌中隔或过中隔的扩大切除，后面以人字界沟为界，舌根及会厌视肿瘤浸润情况决定。所有患者均行全颈 IV 区改良根治性颈淋巴清扫术。术后定期随访至今，随访期最长已 2.5 年，最短 3 个月。2.手术方法 患者首先行改良根治性颈淋巴清扫术（若对侧出现可疑淋巴结转移或舌癌原发灶越过中线则先行对侧颈淋巴清扫），自下而上完成区颈淋巴结舌骨上间室外科切除对晚期舌癌的救治研究李金莲 刘兆刚 李娟 李华 毛驰【摘要】目的 通过对晚期舌癌行舌骨上间室外科切除患者生活质量毁损及预后情况的简单评估，评价晚期舌癌超扩大切除的临床意义。方法 收集我科自 2019 年 5 月至 2021 年 4 月收治的 17 例接受舌颌颈联合根治+舌原发灶间室切除的晚期舌鳞癌患者，对入组患者的术中情况、术后并发症和口腔功能等进行随访评价。结果 17 例患者原发灶切除顺利，在手术耗时及术中出血无明显增加，术中切缘阳性率 11.8%，随访期内暂无患者因舌癌死亡，吞咽、咀嚼及言语的 Likert 评分为 3 个月（2.471,3.176,3.471），6 个月（3.706,3.941,3.824）以及 1 年（4.094,4.353,4.118）。结论 基于舌功能及结构的特异性，舌骨上间室切除能有效降低局晚期舌癌原发灶切除后的局部复发率，口腔功能的损失无明显加大。【关键词】晚期舌癌；间室外科；口腔功能；预后【中图号】R739.86【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.03.011Surgical resection of superior hyoid compartment in the treatment of advanced tongue cancer LI Jin-lian,LIU Zhao-gang,LI Juan,LI Hua,MAO Chi.Department of Stomatology,Zhucheng Peoples Hospital,ZhuCheng 262299,China【Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of super extended resection of advanced tongue cancer.Methods A total of 17 patients with advanced squamous cell carcinoma of tongue were collected.The intra-operative conditions,postoperative complications and oral function of the enrolled patients were followed up and evaluated.Results The primary focus of 17 patients was removed smoothly without significant increase in operation time and intraoperative bleeding.The pathological positive rate of intraoperative margin was 11.8%.During the follow-up period,no patient died of tongue cancer.The Likert scores of swallowing,chewing and speech were 3 months(2.471,3.176,3.471),6 months(3.706,3.941,3.824)and 1 year(4.094,4.353,4.118).Conclusions Based on the specificity of tongue function and structure,the application of supra hyoid compartmental resection in the surgical treatment of advanced tongue cancer can effectively reduce the local recurrence,and the loss of oral function is not significantly increased.【Key words】Advanced tongue cancer；Compartmental surgery；Oral function；Prognosis 作者单位：262299 诸城 诸城市人民医院口腔科（李金莲、刘兆刚）；清华大学附属北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科（李娟、李华）；北京大学口腔医院口腔颌面外科（毛驰）通信作者：刘兆刚，E-mail：zcsLJL，电话：010-56118959北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3198清扫，直至区清扫完成后，在患侧舌骨体及舌骨大角处离断下颌舌骨肌、颏舌骨肌、舌骨舌肌等舌骨上肌肉附着起点，若肿瘤浸润至舌骨上缘或舌骨出现浸润破坏则自舌骨下开始一并切除，保证舌癌底界安全，然后行同侧颏孔前斜行或阶梯状截骨劈开下颌骨，切开口底黏膜后将离断之下颌骨外展，离断下颌舌骨肌、颏舌骨肌和颏舌肌之下颌骨端肌肉附着，沿下颌骨舌侧骨膜剥离，完整暴露肿瘤的前界和外侧界的骨膜，肿瘤外侧界完全游离，下颌骨进一步外展后充分显露舌癌病灶，注意无瘤原则防止癌细胞种植。按照舌系带、舌中隔正中劈开至人字界沟，根据舌癌病变浸润范围及深度决定是否保留舌根、舌腭弓、会厌，以及是否需要越过口底、舌中隔行更大范围根治切除。最后自舌骨上将原发灶、舌内外肌、口底区组织以及舌中隔或旁中隔中的蜂窝组织连同颈部清扫组织一并切除。术中严格无瘤操作原则并注意肿瘤的三维立体切除（行舌骨上间室切除舌原发灶后手术创面见图 1，2）。3.疗效评价及随访疗效评价分术中和术后两部分，术中主要对出血量、输血量，手术时间，修复皮瓣的选择及大小、术中生命体征波动、切缘阳性率以及安全距离等进表1 舌癌患者的临床病理资料 例(%)患者资料 患者数 性别男13(76.5)女 4(23.5)年龄 55 岁5(29.4)55 岁12(70.6)发病部位舌侧缘14(82.3)舌根2(11.8)舌腹1(5.9)临床 TNM 分期T4aN0M04(23.5)T4aN+M013(76.5)病理类型鳞状细胞癌17(100.0)舌缺损大小全舌3(17.6)过中线11(64.7)半侧3(17.6)颌骨部分或节段切除无0（0）修复方法前臂皮瓣2（11.8）股前外侧皮瓣2（11.8）胸大肌皮瓣13（76.4）颈淋巴清扫方式全颈（IV），改良根治 17（100.0）术中切缘及补切阳性2（11.8）阴性15（88.2）舌原发灶切除平均耗时40 min17（100.0）术中平均出血量600 ml17（100.0）术后并发症短期疼痛11（64.7）吞咽困难12（70.6）言语困难4（23.5）暂时颈肩活动障碍15（88.2）乳糜漏1（5.9）涎瘘 0（0）图 1 舌骨上肌群及舌、口底全切除 图 2 下颌骨劈开入路，舌骨上间室切除北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3199行评估。术后主要对手术并发症，术区和供瓣区功能障碍，口腔功能恢复情况等进行密切随访，并对患者的短期无瘤生存以及局部复发情况进行评价。17 例患者术密切规律随访，按 1 年内每 2 个月随访 1 次，23 年内每 3 月随访 1 次，35 年内每半年随访 1 次，对患者的短期复发率和生存率进行统计，并根据华盛顿大学生存质量问卷调查表（university of Washington quality of life questionnaire,UW-QOL）和 Likert 计分法对其吞咽、咀嚼及言语功能在术后 3 个月、6 个月及术后 1 年进行评分。结 果17 例患者术中切除原发灶均过程顺畅，原发灶切除时间耗时 40 min 左右，出血量平均 600 ml，与常规手术无差异，但术中切缘阳性及需要二次补切的患者明显减少（仅 2 例），切缘阳性患者经术中补切后均达到切缘阴性。17 例患者均于术后 4 周内接受放射治疗（总剂量 700 Gy 左右），其中 1 例因术后出血未完成放疗。在缺损修复的皮瓣选择方面无特殊要求，术后短期并发症主要是疼痛，吞咽困难和颈肩活动不适。术后 17 例患者均定期随访，其中 1 例于出院后 1 个月因术后不明原因大量胸腔积液伴感染离世，其余 16 例患者目前均健在且处于严密随访中。17 例患者中有 2 例患者出现局灶复发，复发率为 11.7%，其中 1 例在术后 4 个月时出现颌下区切口线上缘处皮肤间质内复发，给予局部扩切后随访期内平稳，1 例在术后 1.5 年时出现相当于舌骨位置的包块，局部扩切并行胸大肌修复后目前随访期内无异常；随访期内暂无患者因舌癌复发转移导致死亡。依据 UW-QOL 问卷调查，17 例患者术后吞咽、咀嚼及言语的 Likert 评分（满分为 5）均值分别为3个月（2.471,3.176,3.471），6个月（3.706,3.941,3.824）以及 1 年时（4.294,4.353,4.118）。讨 论舌是重要的口腔运动和感觉器官，参与语音、咀嚼、吞咽等诸多口腔功能，机械运动频繁；且解剖结构特殊，全舌为肌性组织，由纵横交错的舌内肌和舌外肌组成，舌体内具有丰富的淋巴管和血液循坏。所以，我们按照目前传统的肿瘤周边 1.52 cm 的切除标准，有时并不能达到肿瘤在三维立体空间上的安全切除，再加上手术中切断肌肉、黏膜以及血管神经的挛缩，容易导致肿瘤残留、种植和移位复发。有研究发现，即使切缘阴性的早期舌癌患者仍有 9%25%的局部复发率，因此晚期舌癌 5 年生存率一直较低4,5。而且还有研究提示，对于术中由于切缘阳性进行即刻扩大补切的病人，尽管最终获得阴性切缘，但此类病人与最初阴性切缘的病人相比，其局部控制和总生存率仍有很大差异，补切的病人仍会预后较差6,7。因此，首次手术切除对患者预后具有重要意义，间室外科的切除方式对于晚期舌癌患者的治疗具有科学性和可行性。癌的切除范