乳头型瘢痕癌患者多学科合作治疗1例_韩志新.pdf

感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.231.治疗过程中需要包括重症医学科、呼吸内科、胸外科、营养科、康复科等多学科协作。hvKP 侵袭性强，积极发现感染灶并加强引流联合强效的抗感染、高营养支持、严格血糖控制、早期康复治疗等综合措施有助于改善患者预后。参 考 文 献1 刘义思,高燕.高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿临床研究进展J.中国感染与化疗杂志,2020,20(1):95-101.2 陈濒珠.内科学M.北京:人民卫生出版社,1998:63.3 全国细菌耐药监测网.全国细菌耐药监测网2014-2019年细菌耐药性监测报告J.中国感染控制杂志,2021,20(1):15-31.4 查云岚,梁永杰.肺炎克雷伯杆菌所致社区获得性肺炎1例J.实用临床医学,2011,12(7):29-31.5 Cheng DL,Liu YC,Yen MY,et al.Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess:their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patientsJ.Arch Intern Med,1991,151(8):1557-1559.6 Liu YC,Cheng DL,Lin CL.Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitisJ.Arch Intern Med,1986,146(10):1913-1916.7 Snchez-Lpez J,Garca-Caballero A,Navarro-San Francisco C,et al.Hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae:a challenge in community acquired infectionJ.IDCases,2019,17:e00547.8 刘芳,朱华栋.肺炎克雷伯杆菌感染所致侵袭性肝脓肿综合征现状分析J.系统医学,2020,5(5):190-192.9 吴华,李东冬,王京,等.肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床及微生物特征分析J.中华医学杂志，2015，95(40):3259-3263.10 Jackson TL,Paraskevopoulos T,Georgalas I.Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitisJ.Surv Ophthalmol,2014,59(6):627-635.11 Chung CY,Wong ES,Liu CCH,et al.Clinical features and prognostic factors of Klebsiella endophthalmitis-10-year experience in an endemic regionJ.Eye(Lond),2017,31(11):1569-1575.12 Todokoro D,Mochizuki K,Nishida T,et al.Isolates and antibiotic susceptibilities of endogenous bacterial endophthalmitis:a retrospective multicenter study in JapanJ.J Infect Chemother,2018,24(6):458-462.13 王剑锋.浅谈克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗J.心理医生,2016,22(4):39-40.（收稿日期：2022-11-30）乳头型瘢痕癌患者多学科合作治疗 1 例韩志新 牛大伟（安阳市人民医院烧伤整形科，河南 安阳 455000）【摘要】目的：报告 1 例瘢痕癌患者的治疗效果。方法：患者瘢痕史 13 年，破溃 3 年。行瘢痕溃疡扩大切除及中厚皮片游离皮片移植术。结果：患者经病理学检查确诊为中分化鳞状细胞癌；病理检查显示切除组织的远端、内侧、近端、外侧切缘及基底缘均未见癌细胞。术后 14 d 拆线，皮片完全成活，无明显瘢痕增生及色素沉着。结论：瘢痕组织扩大切除术及中厚皮片移植是瘢痕癌治疗的有效方法之一。关键词：烧伤 瘢痕癌 自体皮移植术 溃疡中图分类号：R62 文献标识码：B瘢痕是人体创伤修复后的产物1。如果瘢痕反复破溃，可以发生癌变，成为瘢痕癌。瘢痕癌是各种原因引起的在体表瘢痕组织上发生的恶性肿瘤，以烧伤所致瘢痕发生癌变最常见2。瘢痕癌分急性和慢性，以下肢瘢痕发生癌变的机会更大，复发率也较高3。发生于上肢的瘢痕癌相对较少。我们治疗 1 例右上肢烧伤后瘢痕溃疡最终发生癌变患者，报告如下。1 病历简介患者女，43 岁，入院 13 年前右上肢被开水烫伤，历时2 个月左右创面逐渐愈合，遗留瘢痕；3 年前，右上肢瘢痕皮肤出现破溃，伴随渗液、流脓，在当地诊所治疗后好转，但后来皮肤反复破溃，伴臭味。为求进一步诊疗，以“右上肢瘢痕挛缩伴溃疡”于 2022 年 2 月 14 日收入安阳市人民医院烧伤整形科。患者有淋巴结手术史和剖腹产手术史。入院查体：体温 36.9，脉搏 74 次/min，呼吸 18 次/min，血压119/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。瘢痕位于右上肢DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.012病例报告基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20191274)；安阳市科研攻关项目（2021C01SF047）Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.232.前臂，瘢痕大小约 15 cm5 cm，高出正常皮肤，大部分瘢痕组织质硬，部分瘢痕组织较软；周围正常组织无红肿及溃疡。瘢痕中心大约有 3 cm3 cm 组织呈菜花状，伴破溃和渗液，有脓性分泌物。未见其他明显异常。入院后行右上肢瘢痕组织活检，回报：组织表面见大量角化物并见坏死，鳞状上皮乳头状增生，部分细胞增生活跃。初步诊断：右上肢瘢痕挛缩伴溃疡，瘢痕癌可能性大。患者入院后积极完善各项检查，启动肿瘤内科、放疗科等多学科会诊，制定治疗方案。于 2022 年 2 月 16 日在全身麻醉下行右上肢瘢痕溃疡扩大切除+左大腿中厚皮片游离皮片移植术；术中切除组织大小 5.0 cm3.0 cm0.7 cm。快速冰冻病理报告显示：右上肢上皮恶性肿瘤，切缘远端、内侧、近端、外侧及基底缘均未见癌细胞。术后 1 d 病理回报：中分化鳞状细胞癌，切除组织远端、内侧、近端、外侧切缘及基底缘均未见癌细胞。创面的中厚皮片游离皮片移植后完全成活，无明显瘢痕增生及色素沉着；皮肤质地柔软；活动良好。术后半个月患者治愈出院（图 1 4，见封三）。随访 6 个月时，可见轻度瘢痕增生，皮肤无破溃，CT 检查无异常。2 讨 论皮肤癌是一类临床常见的恶性肿瘤。陈东宇等4研究表明，随着年龄的增高，皮肤癌的发病率增加，在 80 岁人群中达到最高，55 岁以上男性是高发群体。皮肤鳞状细胞癌、皮肤基底细胞癌、皮肤恶性黑色素瘤是皮肤癌最常见的病理类型4-5。瘢痕癌是皮肤癌的一种类型，是瘢痕组织发生的癌变，多为鳞状细胞癌，基底细胞癌和恶性黑素瘤少见。由瘢痕发展到瘢痕癌是一个长期的病理过程6，其发病率大约是 1%左右，复发率为 6%55%7。大部分瘢痕癌复发在病理确诊、术后 1 年左右。部分瘢痕癌患者在确诊后 2 年内死亡7。瘢痕癌的发病因素较多，机制复杂，不是某一因素引起或者起决定作用的。瘢痕癌要注意与瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和慢性溃疡等相鉴别：瘢痕疙瘩是具有肿瘤样特性、持续生长的良性肿瘤，易复发，需要多种治疗手段并用才能控制；病理检查可以区别。增生性瘢痕具有缓慢萎缩软化的特点，多种治疗手段均有效，一般选择在发生瘢痕后 6 个月 2 年时手术。慢性溃疡往往有多次或者长期溃疡病史，创面有脓性分泌物或者有耐药菌感染史，通过病理检查可以确诊。瘢痕癌诊断金标准是病理学检查，也可以在术前应用基因方法筛选某些指标如长链非编码 RNA8、程序性细胞死亡配体 1、端粒酶逆转录酶9、Bcl-2、Bax 蛋白10等以尽早发现。手术是瘢痕癌的首选治疗方式，术中遵循无瘤技术进行扩大切除，根据快速冰冻病理报告结果判断切除效果，如果切缘或者基底部有肿瘤细胞残留，需要再次扩大切除范围；对于高龄的瘢痕癌患者，治疗要求简单并且安全有效，切除范围扩大至正常皮肤 2 3 cm 左右；如果有重要组织结构如肌腱、血管或者骨组织外露，则需要皮瓣修复11-13。手术中要时刻保护创面，切开皮肤前应用护皮膜，预防手术刀切开皮肤时造成肿瘤细胞种植；多次冲洗创面；切除肿瘤组织后，及时更换手术器械、消毒巾及手套，减少术中肿瘤细胞脱落和种植。随访期间指导患者如果出现瘢痕异常增生，或者无明显原因周围淋巴结明显肿大、皮肤再次出现破溃等情况，及时就诊，必要时再行 CT 或者磁共振检查。对于有手术禁忌证或者无法承受手术打击的患者，放疗可以作为一种治疗手段14。鉴于瘢痕癌术后具有一定复发性，我们在本例患者治疗期间启动多学科会诊，以烧伤整形外科为主，联合放疗科、康复科，肿瘤科等医师共同制定治疗方案，注重患者康复及心理诊疗，最终目的是改善患者的预后。指导患者出院后定期复查，康复治疗组电话指导康复训练及心理辅导。随访 6个月，患者创面瘢痕增生较轻，无皮肤破溃发生；CT 影像学检查无异常。参 考 文 献1 武晓莉,陈立彬,陈宗安,等.头颈部肿瘤术后瘢痕的处理J.中国癌症杂志,2017,27(6):471-475.2 张家平,江旭品.瘢痕癌性溃疡诊断与治疗专家共识（2020年版）J.感染、炎症、修复,2020,21(3):156-159.3 田靖,梁鹏飞,张丕红,等.89例下肢瘢痕癌的诊治体会J.中南大学学报(医学版),2019,44(2):180-185.4 陈东宇,杨晓雨,王红心,等.基于Joinpoint回归和年龄-时期-队列模型分析中国皮肤癌的长期发病趋势J.中华疾病控制杂志,2022,26(7):756-765.5 张韬韬,刘华乙,谷涓华,等.皮肤癌中转化生长因子-信号通路研究进展J.中国老年学杂志,2019,39(14):3593-3596.6 刘赞,周捷,张丕红,等.PTEN、P130Cas与皮肤瘢痕癌上皮间质转化的关系研究J.中国医师杂志,2019,21(2):189-193.7 龙忠恒,谢卫国.瘢痕癌研究进展J.中华烧伤杂志,2014,30(6):495-499.8 任利成,崔旭.长链非编码RNA在正常皮肤、瘢痕、瘢痕癌组织中的表达差异J.北华大学学报(自然科学版),2020,21(3):329-333.9 王章奇,何伟,付凌怡,等.程序性细胞死亡配体1、端粒酶逆转录酶在皮肤瘢痕及瘢痕癌中的表达及意义J.中国医药科学,2021,11(21):37-40.10 黄娟.Bcl-2、Bax蛋白在皮肤鳞状细胞癌组织中的表达水平变化及与病理学特征的关系J.实验与检验医学,2018,36(5):648-650，659.11 耿敏,刘林嶓,白滨.高龄面部皮肤癌患者的整形外科治疗J.中国美容医学,2019,28(9):50-52.12 梁伟强,石芬,张剑,等.应用组织瓣修复小腿及足踝部瘢痕癌的适应证及组织瓣选择与修复效果J.中华烧伤杂志,2021,37(4):363-368.13 任利成,崔旭,梁鹏飞.游离皮瓣移植修复头皮瘢痕癌切除术后大面积皮肤缺损的临床效果观察J.中国医刊,2021,56(7):752-754.14 李明玉,张波.瘢痕癌调强放射治疗一例J.新医学,2022,53(11):865-868.（收稿日期：2022-11-20）