乳糜泻的胶囊内镜特点及临床诊治分析_姜炅.pdf

：基金项目：陕西省重点研发计划（）第一作者简介：姜炅，博士，主治医师，研究方向：消化道早期肿瘤及小肠疾病诊治的临床和基础研究工作。：通讯作者：史海涛，博士，副主任医师，研究方向：炎症性肠病临床和基础研究工作及超声内镜相关技术诊疗工作。：乳糜泻的胶囊内镜特点及临床诊治分析姜 炅，王楚莹，伍 洁，蔡尚轩，王进海，李 红，史海涛西安交通大学第二附属医院 消化内科；病理科，陕西 西安【摘要】目的 探讨乳糜泻的诊治特点及胶囊内镜下的典型表现，以期提高临床医师对该罕见疾病的深入认识。方法 回顾性分析 年 月至 年 月于我院临床诊治的 例乳糜泻患者的临床资料。结果 例患者，男女各 例，发病年龄（）岁，临床症状均表现为慢性腹泻，例伴有腹痛。其中 例患者出现转氨酶升高，例合并脂肪肝，例合并亚临床甲减。血清学特异性抗体筛查发现 例患者 阳性，例患者 阳性，例 阳性。例患者胶囊内镜均表现为不同程度绒毛短小、萎缩甚至消失，可见典型扇贝样或马赛克样皱襞。例患者病变累及全小肠，十二指肠黏膜活检均符合乳糜泻病理改变。例患者经无麸质饮食症状均有所改善，腹痛消失，腹泻次数明显减少。结论 乳糜泻是一种易于漏诊的罕见疾病，临床医师应提高对本病的认识，减少漏诊与误诊。【关键词】乳糜泻；慢性腹泻；临床表现；胶囊内镜中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：，；，【】，（）（），【】；乳糜泻又称口炎性腹泻、麸质敏感性肠病、特发性脂肪泻等，是一种在遗传易感的成人和儿童中发生的累及小肠的慢性、多器官自身免疫性疾病，常由摄入含麸质类食物诱发。亚洲人群的乳糜泻血清阳性率和患病率为 和 ，略低于全球发病水平。乳糜泻的临床症状主要表现为腹泻和体质量减轻，对于长期慢性腹泻的患者进行包括抗肌内膜抗体（，）、抗组织转谷氨酰胺酶抗体（，）、脱酰氨基麦胶蛋白肽抗体（，）等在内的抗体筛查，结合十二指肠黏膜活检是诊断乳糜泻的金标准。然而十二指肠黏膜活检也有一定的局限性，例如标本不完整、定位不准或取材不当均有可能导致乳糜泻的误诊或漏诊，因此采用除上消化道内镜检查之外的其他检测手段作为补充手段以提高乳糜泻的诊断率显得尤为重要。胶囊内窥镜（，）是一种非侵胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，入式的检查手段，具有安全、有效且无创、无痛等特点，患者易于接受，且能对整个小肠黏膜进行直观而全面的观察。其对乳糜泻诊断的敏感性和特异性分别为和，与组织学的符合率也高达。对于小肠黏膜活检阴性、无麸质饮食（，）治疗无效、临床症状和 或十二指肠黏膜萎缩程度无改善的病例进行 检查在诊断或排除诊断上具有巨大优势。本文通过分析我院收治的 例乳糜泻患者的临床资料，探讨乳糜泻的诊治特点及 下的典型表现，以期提高临床医师对该罕见疾病的深入认识，减少漏诊与误诊。资料与方法 一般资料 纳入 年 月至 年 月于我院就诊并经临床确诊的乳糜泻患者 例。例患者均进行了胃镜、肠镜及 检查。乳糜泻的诊断标准参照 年世界胃肠病组织（，）发布的乳糜泻指南。包括：（）乳糜泻血清特异性抗体阳性：、；（）十二指肠黏膜活检可见上皮内淋巴细胞增加，隐窝增生，钝化或萎缩的绒毛，绒毛高度 隐窝深度比率下降，单核细胞浸润到固有层，上皮细胞结构异常，具体采用修订版的 分级评估绒毛萎缩严重程度（见表）。表 修订版 分级 分期特征 期黏膜浸润前期，小肠活检标本显示正常 期上皮内淋巴细胞（，）数量增加到 肠细胞，但绒毛高度 隐窝深度比率正常 期隐窝增生，除了 增多外，还有隐窝深度的增加但不伴有绒毛高度的下降 期绒毛消失，即典型的乳糜泻病变 方法 回顾性分析我院 例确诊乳糜泻患者的流行病学特点、临床表现、实验室检查、下表现及治疗方案的选择和疗效。结果 基本资料 例患者中，男 例，女 例，年龄（）岁（岁），发病年龄（）岁。例患者均来自陕西省，例为西安市，例为商洛市，例为咸阳市，均否认乳糜泻家族史及其他遗传病史。临床资料 例患者均以慢性腹泻起病，伴随腹痛者 例，腹胀者 例，发病时腹泻次数（）次 不等，均为稀糊样便，不含黏液及脓血；例患者均有不同程度的体质量下降，下降（）（），（）（）；例患者合并肠外表现，包括脂肪肝、亚临床甲减及肝功能不全（见表）。表 例乳糜泻患者基本资料及临床表现 病例号性别年龄 岁（）临床症状腹泻次数 其他消化道症状肠外表现体质量减轻 麸质饮食后不适女 腹痛、纳差脂肪肝否男 腹痛、腹胀甲减 肝功能不全否男 腹痛、腹胀是女 消化不良肝功能不全否 实验室检查 例患者中轻度贫血 例，血红蛋白正常 例；白蛋白含量：例血清白蛋白 ，例血清白蛋白正常；例粪便隐血阳性。临床诊断 例患者血清学特异性抗体检测：阳性（例），阳性（例）；阳性（例），阳性（例），阳性（例），阳性（例）；例患者均接受电子胃镜检查，胃镜检查（十二指肠）所见：黏膜粗糙，充血水肿或颗粒样增生（例），绒毛状结构消失（例）。结肠镜检查：大致正常（例），结肠多发息肉（例）；十二指肠病理活检（改良 分级）：期 例，期 例，期 例（见表、图）。检查 扇贝形十二指肠皱襞（例），空肠及回肠：马赛克样皱襞（例），平坦皱襞（例）；绒毛萎缩甚至消失（例）。病变范围：十二指肠及空肠（例），局限于十二指肠（例），全小肠（例），合并小肠其他病灶（淋巴滤泡增生、糜烂）例。小肠通过时间（）（）（见表、图）。治疗与随访 例患者均接受 治疗，腹泻症状明显改善，次数减少为 次，为成型软便。胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 例乳糜泻患者实验室检查、治疗及随访 ，病例号血红蛋白（）白蛋白（）血清特异性抗体 分级反应 期有 期有 期有 期有表 例乳糜泻患者 表现 病例号累及部位十二指肠 空肠 回肠镜下表现小肠通过时间 其他病变绒毛萎缩，部分消失 淋巴滤泡增生，回肠糜烂绒毛萎缩，扇贝样 绒毛短小，扁平 绒毛萎缩，扇贝样 注：电子胃镜下显示十二指肠黏膜颗粒样增生；：病理可见十二指肠球部绒毛萎缩，腺窝呈结节样增生，增加（放大 倍）；：下空肠绒毛萎缩呈马赛克样；：下空肠绒毛萎缩，部分消失；：下空肠绒毛短小，萎缩。图 例乳糜泻患者 及病理表现 讨论乳糜泻是一种遗传易感个体因摄入含麸质的谷物如小麦、大麦和黑麦及其制品而诱发的自身免疫性肠病，全球发病率为 。因我国缺乏乳糜泻的大面积的流行病学调查，因此现有的流行病学数据并不能全面反映我国乳糜泻的真实患病率，一些具有不典型症状或特异性抗体阳性的无症状人群易被漏诊或误诊。因此，本文以我院近些年经临床诊治的乳糜泻患者的临床资料出发，通过查阅国内外相关文献，探讨关于乳糜泻的发病机制、临床特点、下典型表现及治疗和预后等关键问题。遗传因素在乳糜泻的发病中起着重要作用，乳糜泻的易感基因位于人类白细胞抗原（，）区域，几乎 的乳糜泻患者均具有类基因 和 的特异性突变，它们共同编码表达在抗原递呈细胞表面的异源二聚体蛋白 和，但部分携带有 单倍型的个体并不发展为乳糜泻，这意味着还有未确定的遗传因子参与了乳糜泻的发生。乳糜泻的主要环境因素是摄入麸质蛋白，麸质不耐受人群摄入的麸质中的麦胶蛋白不能被完全代谢，其未被分解的肽段进入小肠黏膜后与抗原递呈细胞表面的 单倍型编码的膜受体结合，从而诱发一系列自身免疫反应，产生包括、等在内的多种抗体，最终导致小肠黏膜的损伤及炎症反应。因此，乳糜泻的发病应具备两个条件，即携带 单倍型和麸质不耐受。在我院的 例确诊病例中，仅病例 表达了摄入麸质与消化道症状的相关性，说明多数患者并不能通过自我感知主动暴露出与症状触发有关的致病因素。除此之外，所有患者一级亲属均否认乳糜泻患病史，且未进行过 基因筛查，提示对于无乳糜泻遗传病史的群体，单从病史采集方面并不能获得对诊断有价值的信息，这是导致该病隐匿的原因之一。乳糜泻的临床表现多样，主要特征为肠黏膜受损继发的消化吸收不良相关症候群，包括腹泻、脂肪泻、贫血、体质量减轻或生长障碍。值得注意的是，慢性或间断性腹泻是乳糜泻最为常见的临床表现，如同时伴有腹痛，易与肠易激综合征（，）症状重叠。一项伊朗普通人群的调查研究发现，型患者中乳糜泻的患病率高达 ，远高胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，于该地区普通人群乳糜泻血清学患病率（）及活检病理确诊率（），并且这一结果与此前诸多研究结果一致。在我院的 例确诊病例中，例合并了腹痛症状。全部病例在疾病初期均存在 诊断及用药史，且其中 例对药物治疗完全无效，提示乳糜泻发病初期易与其他具有重叠症状的消化道疾病相混淆，这也是导致该病不易被识别的原因之一。大多数国际指南推荐对 患者进行乳糜泻血清学抗体的筛查，和 是较为敏感和特异的指标。当血清学抗体筛查阴性，应积极采取电子内镜检查并行十二指肠黏膜活检以协助诊断。所有新诊断的乳糜泻患者均应例行肝脏检查，当除外器质性肝脏疾病，血清学仅表现为高转氨酶血症，且在接受 治疗后 个月转氨酶恢复正常，就被定义为“乳糜泻肝炎”。乳糜泻肝炎是乳糜泻较为常见的肠外表现，且可能是唯一表现，其发病率高于乳糜泻相关性自身免疫性肝病和非酒精性脂肪肝，通常临床无症状，但随着疾病的进展，可最终导致终末期肝病。同时进行性的小肠吸收不良和长期营养缺乏使肝细胞线粒体功能紊乱，脂肪酸 氧化减少，进而诱导脂肪组织在肝脏的异常沉积，发生乳糜泻相关性脂肪肝。因此，早期识别乳糜性肝炎可以阻断乳糜泻相关的重症肝病及脂肪肝的发生。在我院的 例确诊病例中，例在诊断前 年体检发现不明原因的转氨酶升高，例在确诊时肝酶异常，其中 例 显示弥漫性脂肪肝，说明乳糜泻患者肝酶升高为常见现象，且在不明原因高转氨血症患者中可能存在一定数量的乳糜泻患者，因此，在隐匿性高转氨酶血症患者中进行乳糜泻血清学抗体的筛查具有一定的必要性。乳糜泻诊断的金标准是小肠活检，推荐部位为十二指肠降部多点活检以增加阳性率，但即便如此，对于修订版的 分级评分 期以下的患者绒毛萎缩并不明显，组织学特异度不高，因此存在一定的活检阴性率，加之部分患者无法耐受或抗拒侵入式内镜检查，那么 作为一种无创、便捷、无痛的检查方式将成为继传统内镜检查之后的下一个标准检查。此外，可进行全小肠黏膜的观察。肠腔内存在一定体积的肠液，肠液浸泡下的绒毛更加立体、动态，使 在绒毛萎缩方面判断的准确性更高。已有多项研究发现 观察到的绒毛改变与组织活检结果存在较高的一致性，总体特异性和敏感性分别为 和，且超过 的病例出现了传统胃镜无法发现的小肠远端的病变。对于难治性乳糜泻（，）应考虑存在小肠单纯性绒毛萎缩以外的其他病变，如空回肠溃疡、肠病相关性 细胞淋巴瘤（，）和小肠腺癌等。推荐进行 检查探查全小肠黏膜，必要时采用双气囊小肠镜活检取材。我院的 例确诊病例均进行了 检查，其中 例患者病变累及全小肠，但均未发现溃疡及肿瘤性病变，仅 例患者远端回肠存在散在小片状糜烂。例患者小肠通过时间（）。以上结果提示乳糜泻几乎均累及十二指肠，但存在不少患者全小肠累及，结合实验室检查，累及范围广者更容易出现贫血、低蛋白血症，体质量下降更多，乳糜泻的病变累及范围可能与实验室检查严重程度正相关，但胶囊在小肠的平均通过时间与一般人群无明显差别。例患者均未发现 存在的迹象，由此初步推测 治疗有效，且经后续随访得到了验证。终身 是目前公认的治疗乳糜泻最有效的方案，大多数患者经 治疗数天至数周后症状缓解直至消失，绝大多数血清学检测转阴，但组织学恢复较难，儿童也仅能达到 恢复率，成人更低至。存在 的乳糜泻患者遵循严格的 治疗 个月仍表现出持续或反复发作的消化道症状及血清学抗体持续阳性，应警惕 的存在，因肿瘤的演化风险极高，应进行详细的全消化道内镜筛查及必要时的活检取材。我院的 例确诊病例经 治疗后症状均好转，腹泻次数明显减少，体质量相应增加，治疗效果明显。综上所述，乳糜泻是一种易于漏诊的罕见疾病，我院诊断病例数也较少，通过文献阅读的方式能够扩充知识面，提高对本病的认识，为未来的临床工作奠定基础。参考文献 ，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，：，（）：，：李紫琼，惠文佳，姜茂森，等 新疆维吾尔自治区 例成人乳糜泻患者临床表现和病