沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分...慢性心力衰竭患者的临床研究_姜浩.pdf

3期收稿日期：2022-04-07基金项目：宁夏医科大学研究基金资助项目研究计划（XM2020132）作者简介：姜浩（1990），男，主治医师。E-mail：通信作者：张骞，男，副主任医师，从事心血管、呼吸系统疾病工作。E-mail：慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段。2016 年心力衰竭指南将其分为射血分数保留值心力衰竭、射血分数中间值心力衰竭和射血分数降低值心力衰竭。2021 年欧洲心脏病学会心力衰竭协会将“射血分数中间值心力衰竭”改为“射血分数轻度下降的心力衰竭（heart failurewith mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为 40%49%1。沙库巴曲缬沙坦钠片是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotesin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）类药物，在 2021年加拿大心血管学会和加拿大心力衰竭学会心力衰竭管理指南确定 ARNI 为射血分数降低值心力衰竭的一线用药2。近年来，ARNI 在前期大量的心力衰竭临床研究中疗效显著，改变了既往心力衰竭传统治疗方案中“金三角”的地位，可以降低心力衰竭患者心血管事件的发生及死亡率3。ARNI 主要抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善利钠肽系统，抑制心室重构，改善心力衰竭症状和预后4。HFmrEF 在病因学、临床特点、影像学表现、治疗及预后等诸多方面介于射血分数保留心力衰竭与射血分数降低心力衰竭之间，所以在 HFmrEF 治疗方案上，推荐运用 ARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，以改善患者的心室重构及功能，获得临床远期效益5-6。故本研究开展沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性HFmrEF 患者的研究，以期为临床治疗提供理论参考。1对象与方法1.1研究对象选择 2021 年 1 至 10 月在银川市中医医院就诊的慢性 HFmrEF 患者 60 例，其中男性 33例，女性 27 例，年龄 5075 岁，平均年龄（63.443.97）岁。采用随机数表法将患者分为对照组和治疗组，各 30 例。纳入标准：1）所有患者符合慢性 HFmrEF 诊断标准，LVEF 为 40%49%2；2）心功能级；3）收缩压110 mmHg；4）签署知情同意书。排除标准：1）处于心力衰竭急性发作期者；2）患有严重的肝、肾功能衰竭、肺心病、瓣膜性心脏病、恶性心律失常、肿瘤疾病及造血系统疾病者；3）血钾5.5 mmol L-1者；4）对本研究用药过敏者。1.2治疗方法所有患者的心力衰竭基础治疗方案严格按照最新指南指导治疗，对照组在常规基础治疗上用盐酸贝那普利（北京诺华制药有限公司，国药沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数轻度下降的慢性心力衰竭患者的临床研究姜浩，李浅予，朱思敏，刘丽梅，李志明，张骞（银川市中医医院，银川750001）摘要：目的探讨沙库巴曲缬沙坦钠对射血分数中间值的慢性心力衰竭患者的临床疗效。方法将 60 例射血分数轻度下降的慢性心力衰竭患者随机分为对照组 30 例、治疗组 30 例。对照组在心力衰竭基础治疗方案上给予盐酸贝那普利治疗，治疗组在心力衰竭基础治疗方案上给予沙库巴曲缬沙坦钠治疗。观察两组患者治疗前后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、氨基末端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）、醛固酮（ALD）、6 min 步行试验（6MWD）、血清肌酐（SCr）及肾小球滤过率（eGFR）的差异。结果治疗后两组患者的 LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、ALD、6MWD、SCr 及 eGFR 均较治疗前改善（P均0.05），且治疗组均优于对照组（P 均0.05），见表 1。2.2两组患者心功能指标比较表 1两组患者一般资料比较一般资料对照组（n=30）治疗组（n=30）2/t 值P 值男性/女性/例16/1417/130.0670.795年龄（xs）/岁63.443.9764.124.68-0.6040.548病程（xs）/年6.162.085.492.141.2310.223基础疾病/例（%）高血压15（50.00）17（56.67）0.5130.972冠心病20（66.67）22（73.33）糖尿病11（36.67）13（43.33）房颤9（30.00）11（36.67）高脂血症12（40.00）10（33.33）心功能分级/例（%）级11（36.67）9（30.00）0.3070.858级12（40.00）13（43.33）级7（23.33）8（26.67）基础药物治疗/例（%）受体阻滞剂26（86.67）28（93.33）0.2170.897螺内酯24（80.00）22（73.33）利尿剂23（76.67）25（83.33）治疗前，两组患者 LVEF、LVEDD、LVESD 比较，差异均无统计学意义（P 均0.05）。治疗后两组患者 LVEF、LVEDD、LVESD 均有改善（P 均0.05），且治疗组均优于对照组（P 均0.05），见表2。2.3两组患者 NT-proBNP、ALD、6MWD 水平比较治疗前，两组患者 NT-proBNP、ALD、6MWD水平比较，差异均无统计学意义（P 均0.05）。治疗后两组患者 NT-proBNP、ALD、6MWD 均有改善（P 均0.05），且治疗组均优于对照组（P 均0.05），见表 3。表 2两组患者心功能指标比较（xs）LVEF/%LVEDD/mmLVESD/mm治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后44.612.2947.192.77*57.464.3653.494.27*47.375.0243.863.11*45.162.0749.233.31*56.524.5650.714.35*46.214.0541.073.85*0.980-2.5850.8152.4750.9873.0770.3310.0120.4180.0160.3280.003组别对照组治疗组t 值P 值n3030与同组治疗前比较*P0.05），治疗后两组患者SCr、eGFR 均有所改善（P 均0.05），且治疗组均优于对照组（P 均0.05），见表 4。3讨论随着近些年对于心力衰竭的研究不断深入，HFmrEF 作为心力衰竭的其中一个亚型和射血分数降低心力衰竭的一个过渡阶段，其发病率较高，且再住院率和病死率也很高7。有研究8显示，HFmrEF 占心力衰竭的比例为 25%。HFmrEF 容易向其他两种亚型发展转换，LVEF 增高可能意味着存活的心肌增多及心室重塑逆转，LVEF 降低则可能预示新的心肌缺血、坏死及发生心室重塑加剧，对此积极采取有效的治疗方案显得尤为重要9。随着临床研究不断推行新的成果，欧洲心脏病学会专家共识指出，HFmrEF 的治疗可以应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂，可改善患者远期预后10。沙库巴曲缬沙坦是通过阻断肾素血管紧张素（RASS）系统及脑啡肽酶抑制的作用途径来延缓及逆转心脏重塑现象及改善心力衰竭患者的远期预后，其作用机制主要是抑制血管紧张素受体及脑啡肽酶，对抗血管紧张素的缩血管效应及利尿、利钠作用，还可抑制醛固酮，减少肾素分泌，以逆转心肌重构，从多途径改善心功能。因此，利用 ARNI 治疗 HFmrEF 也可改善心脏结构和远期预后11-13。本研究结果显示，治疗组应用 ARNI 后LVEF、6MWD 高于对照组，LVEDD、LVESD、NT-proBNP 和 ALD 均低于对照组，SCr 和 eGFR 优于对照组，这说明，在 HFmrEF 的治疗中，ARNI 较盐酸贝那普利能更有效地抑制心室重构，改善心脏结构功能，降低 LVEDD、LVESD，提高 LVEF，增加心脏泵功能，降低心力衰竭标记物 NT-proBNP，增强利尿钠肽系统的作用，同时还可降低 ALD 抑制肾素血管紧张素醛固酮系统活性，提高 6MWD，进而改善活动耐量。此外，SCr 和eGFR 获益说明 ARNI 可改善患者心功能，提高射血分数，通过改善肾脏灌注而保护肾功能。在HFmrEF 的治疗中，ARNI 可抑制脑啡肽酶，提升脑啡肽酶所降解的肽类水平，从而达到利尿、排钠以及扩张血管作用，不仅减轻患者心脏容量负荷，而且阻断血管紧张素的产生，调控抑制醛固酮分泌，减少肾素分泌，以逆转心肌重构，抑制血管收缩，提高心脏射血输出量14。综上所述，射血分数中间值心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦钠获益较大，能够延缓心室重构，改善心功能，降低心力衰竭指标，提高活动耐量，保护肾脏功能，有助于远期预后。参考文献：1 McDonagh TA，Metra M，Adamo M，et al.2021 ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acuteand chronic heart failure J.Eur Heart J，2021，42表 4两组患者 SCr、eGFR 水平比较（xs）表 3两组患者 NT-proBNP、ALD、6MWD 水平比较（xs）SCr/（mol L-1）eGFR/（mL min-1）治疗前治疗后治疗前治疗后94.159.5079.666.86*70.343.8281.345.63*98.139.2370.215.39*69.835.1887.616.60*-1.6745.9290.774-3.9590.1050.010.4420.01组别对照组治疗组t 值P 值n3030与同组治疗前比较*P0.05。NT-proBNP/（pg mL-1）ALD/（pg mL-1）6MWD/m治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后4 065.191 370.411 928.24849.61*583.0454.95322.9431.56*198.8054.11246.8280.29*3 750.801 283.941 369.02827.86*566.8950.87273.7732.90*201.7470.49 316.17104.68*0.9172.5821.1815.906-0.181-2.8790.3630.0120.2420.010.8570.006组别对照组治疗组t 值P 值n3030与同组治疗前比较*P0.05。301宁夏医科大学学报45卷（36）：3599-3726.2 韩丽珠，尹琪楠，边原，等.2021CCS/CHFS 心力衰竭指南更新：定义新的射血分数降低心力衰竭治疗的药理学标准 解读 J.医药导报，2021，40（11）：1481-1486.3 郎雪岩，张瑶.沙库巴曲缬沙坦钠片治疗射血分数保留心力衰竭患者的可行性分析 J.心血管康复医学杂志，2021，30（4）：496-499.4 Jing WH，Vaziri ND，Nunes A，et al.LCZ696（Sacubitril/valsartan）ameliorates oxidative stress，inflammation，fibrosis and improves renal function beyond angiotensinreceptor blockade in CKD J.Am J Transl Res，2017，9（12）：5473-5484.5 王华，柴坷，杨杰孚.2021 年心力衰竭诊治进展 J.中国心血管病研究，2021，19（12）：1067-1071.6 米红.沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数中间值心力衰竭效果观察 J.中国实用乡村医生杂志，2021，28（2）：40-42.7 赵萌萌，张瑶.射血分数中间值心力衰竭相关研究的进展 J.心血管康复医学杂志，2022，31（4）：510-513.8 Ovidiu C，Mitja L，Seferovic Petar M，et al.Epidemiologyand one-year outcomes in pati