三阴性乳腺癌的MRI研究新进展_李建斌.pdf

三阴性乳腺癌的 MI 研究新进展李建斌，徐华春，伍满香，李强宁波大学附属人民医院医学影像科浙江宁波315100【摘要】三阴性乳腺癌是乳腺癌特殊病理亚型，不表达雌激素受体、孕激素受体和人类表皮生长因子受体-2，因此可选择的临床治疗手段不多。该肿瘤侵袭性强，易复发和转移，预后较差。早期诊断和精准评估对该肿瘤的治疗有重要临床价值。MI 因其较高的软组织分辨率、多序列多方位成像特点、动态血流灌注等优势是目前乳腺癌的常用影像学检查方法。近年来 MI 对三阴性乳腺癌的诊断和评估有了进一步的发展。本文就此做一综述，旨在提高对该检查的认识。【关键词】三阴性乳腺癌;磁共振成像;影像组学中图分类号:445 2;737 9文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0648-04New progress in MI diagnosis of triple-negative breast cancerLI Jianbin，XU Huachun，WU Manxiang，LI QiangDepartment of adiology，The Affiliated People s Hospital of Ningbo University，Ningbo 315100，China【Abstract】Triple-negative breast cancer is a special pathological subtype of breast cancer，which does not express estrogen，progesterone receptor and human epidermal growth factor receptor-2，so there are not many options for clinical treatment Thetumor is highly invasive，prone to recurrence and metastasis，and has a poor prognosis Early diagnosis and accurate assessmenthave important clinical value in the treatment of this tumor Due to its high soft tissue resolution，multi-sequence and multi-direc-tional imaging characteristics，and dynamic blood perfusion，MI is currently a commonly used imaging method for breast cancerIn recent years，M has further developed in the diagnosis and evaluation of triple-negative breast cancer This article makes a re-view on this，aiming to raise awareness of the inspection【Key words】Triple-negative breast cancer;Magnetic resonance imaging;adiomics乳腺癌(breast cancer，BC)发病率占我国恶性肿瘤的第四位1，目前已超过肺癌成为增长最快的恶性肿瘤2。BC的相关致死率近年来也明显升高3。三阴性乳腺癌(threenegative breast cancer，TNBC)是一种特殊病理亚型的 BC，约占全部 BC 的 10%20%，但占转移性乳腺癌的 50%4。该肿瘤具有发病年龄早、临床分期晚、组织学级别高、易于局部复发和转移等特点。肿瘤内部异质性高，不表达雌激素受体(estrogen receptor，E)、孕激素受体(progesterone receptor，P)和人表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factorreceptor 2，HE-2)。临床治疗手段单一(主要以化疗为主)，预后较差5。因此，早期发现、早期诊断对提高 TNBC 的远期生存率有重大意义。多种影像学检查技术可以用于乳腺癌的检查，但各有局限性6:TNBC 钙化发生率低、边界清晰，因此乳腺 X 线摄影易漏诊误诊，超声检查易误诊为良性肿块;PET/CT 检查成本较高，缺乏特异性，对早期 TNBC 诊断并不适合。MI 因其较高的软组织分辨率、多序列多方位基金项目:浙江省公益性研究计划项目(编号:LGF20H180005);浙江省宁波市影像医学临床医学研究中心开放基金项目(编号:2022LYKFYB02)作者简介:李建斌(1980-)，男，本科学历，主要从事医学影像学诊断工作通信作者:李强E-mail:rmliqiang nbu edu cn成像特点、动态血流灌注等优势，是目前 TNBC 较为合适的影像检查技术。1BC 的分子亚型及目前临床诊断的难点2011 年 St Gallen 等采用 E、P、HE2、Ki-67 四种免疫组化标记来进行 BC 分子分型，将 BC 分为 Luminal A 型、Luminal B 型、HE-2 过表达型及 TNBC 等。BC 的治疗方案选择以分子亚型为依据:Luminal A 型 BC 激素受体阳性，主要以内分泌治疗和手术治疗为主，不适合使用抗 HE-2 靶向治疗。Luminal B 型 BC 大多数采用化疗和内分泌治疗，HE-2 阳性或过表达型一般采用化疗和靶向治疗。TNBC 细胞增殖指数高、侵袭性强、转移风险大，E、P 和 HE-2 均为阴性，无法采用内分泌治疗和靶向治疗，主要依赖化疗，因此预后相对较差。准确识别 BC 分子亚型，尤其对 TNBC 进行早期精准诊断，对提高临床治疗效果，降低远期的病死率有重要意义7-8。2BC 的常规 MI 影像特征MI 软组织分辨率高，可以早期发现病变并精准评价，在 BC 良恶性的鉴别诊断、双侧乳腺及腋下淋巴结的评价中有较大临床价值，是术前准确分期的重要依据。MI 功能成像还可以对新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)的846医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023疗效进行准确评价。MI 在 BC 诊疗中的应用越来越广泛，目前已成为 BC 影像学常规检查方法9。检查序列包括T1WI、T2WI 和 T1WI 脂肪抑制序列，可清晰显示乳腺内部病变的位置、形态、大小、数目、信号以及瘤周的水肿情况等。病灶与邻近正常乳腺组织的关系、病变侧乳腺皮肤、乳头受累情况等影像信息也可作为良恶性鉴别的依据。动态增强M(dynamic contrast enhancement M，DCE-M)是在 T1WI的基础上注入对比剂进行的动态增强扫描，它可将 BC 恶性病变区域更加清楚地勾画出来。该序列除了能够对病变基本影像学特征进行观察外，还可以对病变的血流动力学变化进行分析。扫描时同时施加脂肪抑制技术，则可将病变的范围、边缘、内部结构及周围毗邻关系更为清晰地显示出来，同期得出的动态增强曲线可反映病变内部组织的强化信息，显著提高乳腺良恶性病变的鉴别诊断能力。使用后处理软件可在乳腺 MI 检查后勾画感兴趣区的时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)，对 BC 的定性诊断有较大价值。其分为 3 种曲线形态:型(流入型):信号强度随时间延长而持续缓慢增强;型(平台型):早期强化比较明显，中后期维持信号强度在一个稳定的水平上;型(流出型):早期强化比较明显，中后期信号强度显著下降。不同曲线代表病变不同的组织学类型，研究认为应用 TIC 对乳腺良恶性疾病进行鉴别诊断具有较高的灵敏度和特异度。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列可检测活体组织中水分子扩散运动，主要使用表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)评价组织细胞的弥散程度。当恶性乳腺病变细胞间排列紧密，细胞间隙较小，细胞核较大，与细胞质比例增大，水分子运动受限，血管微灌注小，较周围正常组织呈显著高信号10。因此，测量 ADC 值降低的程度有助于评估 BC 的病理分级。TNBC 作为特殊的分子亚型，除具有一般 BC 的影像学特点外，在 M 图像还有特征性的表现:肿瘤体积大、边缘清晰、轮廓规则、T2高信号、边缘强化、中心坏死、瘤周水肿，少数表现为分叶状、T2等信号。其中边缘强化是 TNBC 亚型最常见的影像表现11，研究12-13 表明该征象与血管生成、血管内皮生长因子表达增加以及E和P阴性表达相关，提示该肿瘤具有较强的侵袭性。3MI 用于 BC 的腋窝淋巴结转移、疗效和预后评估腋窝淋巴结转移是影响 BC 患者预后的重要因素，MI在术前准确地预测腋窝及前哨淋巴结状态对 BC 分期、治疗和预后有重要作用。有学者14 研究发现 DCE-MI 中 TIC 分型越高或者 ADC 值越低时，TNBC 的病理学分级则越高，并且淋巴结转移的风险也越大。Gdden 等15 评估了60 例 NAC早期 TNBC 患者，发现来自灰度共生矩阵的定量病变动力学纹理特征能够预测病理性完全反应(AUC=0.68)、残余淋巴结转移(AUC=0 84)和残余肿瘤伴随淋巴结转移(AUC=0.83)。Yu 等16 亦证实，腋窝淋巴结-肿瘤影像组学特征可以对腋窝淋巴结转移进行预测，肿瘤、淋巴结组学特征、临床和病理特征以及分子亚型在内的联合模型在腋窝淋巴结状态预测方面取得了较好的效果。大量研究证实 MI 评估的肿瘤体积，与 NAC 后病理肿瘤大小有良好的相关性。以往的研究17 明确了这一相关性(r=0 89)，并得出了病理肿瘤大小的预测方程:病理肿瘤(mm)=1 1502 MI 肿瘤(mm)+8 4277，该研究有助于TNBC 的准确术前评估。Kawashima 等18 分析 23 例接受NAC 的 TNBC 患者，则发现 DCE-M 中不规则肿块和明显的瘤内坏死与 NAC 无反应显著相关，而肿块边缘情况、钙化则与 NAC 后的效果无关。DCE-M 同样可提供乳腺肿瘤对NAC 反应的形态学和功能信息。有研究19 表明化疗前和化疗期间的 DCE-M 动力学曲线可以预测 TNBC 患者 NAC 后病理完全缓解。化疗中期残余肿瘤非快速清除曲线类型，是一个很好的预后性症状因素，表明肿瘤对化疗有反应。有学者20 将 ADC 值用于预测 TNBC 患者 NAC 后病理完全缓解，发现 2 4 个周期 NAC 后瘤周最大 ADC 值在病理完全缓解患者中显著高于非病理完全缓解患者。既往文献21 在提取8 个病灶纹理特征后建立的影像组学模型对预测 NAC 后病理完全缓解具有一定价值，其训练组和验证组的 AUC 分别为 0 90 和 0 89。此外，文献22 使用 LASSO 和 XGBoost 分别提取放射学特征，构建放射基因组模型，发现该模型预测病理完全缓解的能力大于其他两种单纯放射模型(AUC:0.87vs 0 71 vs 0 73)。除此之外，MI 同样可以用于预测 TNBC 的预后与复发。既往研究23 发现，DCE-M 中 TNBC 边缘增强与较高的组织学分级、阴性 E 状态、TNBC 亚型相关，与非边缘增强相比，边缘增强的肿瘤复发率更高(32 1%vs 2 8%)，边缘强化与 TNBC 患者的 5 年无病生存率显著相关(35 7%vs5.6%)。Lee 等13 纳入了 71 例接受术前 MI 的 TNBC 患者，计算肿瘤周围乳腺实质感兴趣区域的信号增强比值(sig-nal enhancement ratio，SE)，最终 Cox 比例风险模型结果显示术前 DCE-M 中周围非肿瘤实质较高的 SE