孔薇辨治IgA肾病血尿经验_薛冰清.pdf

4山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8名医经验孔薇辨治 IgA 肾病血尿经验薛冰清孔薇关键词：孔薇；IgA肾病；血尿；名医经验中图分类号：R249，R277.5文献标识码：A文章编号：1000-7156（2023）08-0004-03DOI：10.20002/j.issn.1000-7156.2023.08.002基金项目：江苏省第四批省名老中医专家传承工作室建设项目。作者简介：薛冰清，女，在读硕士研究生，南京中医药大学（南京210001）；孔薇，南京中医药大学附属南京市中医院。通讯作者：孔薇，E-mail：孔薇教授系江苏省名中医，南京中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，南京市中医院肾病科主任。师承国医大师邹燕勤教授，传承邹氏肾科学术思想，对于运用中医药治疗IgA肾病血尿方面见解颇深。笔者有幸随孔教授侍诊学习，受益颇丰。现将其经验介绍如下。1病因病机血尿主要表现为无痛性或肉眼血尿，尿蛋白的产生与人体精微物质代谢有关，蛋白可认为是精微物质，二者有明显不同。IgA肾病以血尿为最常见症状。血尿属于中医“尿血”，指小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛的症状，属于中医血证的范畴。素问 气厥论篇 谓：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”金匮要略 中提出“热在下焦者，则尿血”，指出热邪为血尿发作的重要因素。孔教授结合临床经验，认为IgA肾病血尿病位主要在脾、肾，与肺、胃密切相关。该病病因主要为先天禀赋不足，或因后天饮食不节，情志不遂，劳逸失度损伤脾肾，水湿不运，内生湿热，复感风热，实热之邪，内外相合而发病。病性属本虚标实，本虚为脾肾亏虚，标实为湿热夹瘀，外感为此病诱发或加重因素。标实为主者，感受风热，热迫下焦，发为血尿；或中焦湿热，复感热邪，血热妄行，则见血尿。本虚为主者，内责之脾肾虚损。肾为先天之本，藏精而化气，脾为后天之本，主气血生化，先后天相互资生。脾气亏虚，失其健运，湿浊中阻，郁久化热，脾不统血，血溢脉外，肾气亏虚，失于后天之气充养，肾为阴阳之根，气虚日久伤阳，阳虚水湿不化，血行滞涩，肾阴不足，虚火下炎，灼伤血络，发为血尿。肾为多血络之脏，久病入络，发为癥积瘀血，血不循经而出血。2辨治经验血尿主要病机为湿热夹瘀，但是患者体质、劳逸、饮食、环境、药物等多种因素均会使其变化纷繁复杂。孔薇教授根据多年临床经验，提出治疗血尿不可见血止血，需分虚实，分阶段论治。按虚实分：实证为主者，多因感受风热、实热诱发或加重，病程较短，治以清热凉血止血，可从咽、从胃论治。虚证为主者，病情迁延，多见脾肾亏虚，治以补脾固肾止血。因瘀血而致血尿者，多予化瘀止血。按阶段分：早期标实以湿热为主，尿血明显者，治疗以清利凉血止血为主，晚期正虚者，治以养血和血，活络止血。久治不愈，病情尚平稳，以血瘀为主，佐以虫类药搜风通络。2.1分期止血，化瘀和络：血尿早期，肉眼血尿明显或尿检示红细胞多者，以实证为主，治以清利凉血，不纯用清热药，而多用白茅根、大小蓟、石韦等药，清热凉血兼有利尿止血之功，使邪有出路。佐以丹参、牡丹皮清热凉血活血，泽兰活血化瘀利水，仙鹤草、生蒲黄化瘀止血。该病之标为湿热夹瘀。金匮要略 有言：“血不利则为水”，须注意血水并治。孔教授常配泽泻、茯苓、玉米须、生薏苡仁等利湿行水之药。血尿晚期夹血瘀者，多因脾肾气虚无力推动，血行滞涩，血溢脉外而出血，血不循经，日久渐成瘀血。正如 景岳全书 言：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则未有不滞者”。气虚不摄则见出血，出血又加重气血亏耗。此时血尿不著，无明显标实证，使用清利凉血之药少效，临证中常用活血和络药物配伍止血药。孔教授喜用三七，有止血不留瘀之效。玉楸药解 记载：“三七和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。现代研究表明，三七能实现其止血和活血化瘀双向调节功效1。当归、川芎、鸡血藤养血山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.85和血，玫瑰花、香附、桃仁、红花活血通络，起到和血止血之效。不可使用莪术、三棱等破血行气药物，以免加重正气损伤。尿血日久，瘀血难去者，常用攻毒，通络，散结的虫类药。孔教授常用全蝎、地龙等虫类药破瘀消坚，除瘀血而生新血。2.2从咽论治，疏风利咽止血：IgA肾病的血尿多为感染同步性血尿，发作性血尿见于感染后的数小时至数天，感染部位以上呼吸道、胃肠道多见，外感为重要的诱发因素。咽喉为肺之门户。外感风热之邪，首先侵袭肺卫咽喉，循经络下传于肾，内伤肾、膀胱之血络而诱发或加重尿血。该病患者素体肺气亏虚，表现为常自汗，疲倦乏力，易外感。多有咳嗽，咳黄或白痰，咽干或咽痛，尿色鲜红等症状。常用银翘散加减。方中牛蒡子宣肺祛痰，解毒利咽；桔梗利咽保肺；金银花疏散风热；蒲公英清热解毒，防止邪盛病进。痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰。针对IgA肾病日久，肺卫不固，易感外邪者，孔薇教授常用玉屏风散，方中黄芪益气固表，白术补益肺脾、防风祛风渗湿解表，有扶正祛邪之功。气为血之帅，益气可以摄血，（研究表明2，黄芪可扩张血管、增加肾血流量、改善微循环、抑制血栓素合成，可减少血尿）。2.3从胃论治，清胃益肾：现代研究表明3，IgA肾病的发生、进展与黏膜免疫有关。胃肠道黏膜是黏膜损伤的好发部位之一。临床中，IgA血尿患者常有口腔溃疡，牙龈肿痛，便秘或腹泻等症。肾胃病变亦相互影响。胃经湿热者，多因胃火素盛，或兼饮食不慎，酿生湿热，循经下注膀胱，而见尿血。热邪上炎，则见口疮，牙痛。孔教授常用知母滋阴润燥，淡竹叶泻火除烦，川连清热燥湿，口疮者常用白残花化湿止血。胃阴虚者，生地黄养阴生津，六一散利湿不伤阴。此外，胃经寒湿者，多用干姜温中散寒，桂枝温通经脉，二者相配有温阳化饮，通阳利湿之功。2.4健脾益气，固摄止血：脾为后天之本，化生精微，以济先天。脾肾两脏关系密切，脾虚则肾失充养，脾主统血，脾气虚弱不能统摄血液，肾虚不固，故见尿血。对于久病脾虚，表现为纳呆，便溏，倦怠乏力，腰痛，尿色淡红等症的患者，常用四君子汤加减益气补中，大剂量黄芪补气升阳，以资生血之源，辅以当归养血和营，二者相配，有当归补血汤之意。佐以茯苓、芡实、炒山药补脾益肾，脾肾同调。兼用陈皮，紫苏等理气之品，郁金行气解郁兼有活血之效，使补而不壅，助脾气上通下达，固摄止血。2.5肾虚为本，补肾止血：IgA肾病缓解期以镜下血尿为主。肾虚为该病发病的关键。肾气虚日久及阳者，症见久病尿血，血色淡红，腰背冷痛，遇劳加重等。孔教授认为治疗以平补为要，慎用大辛大热之品，以免耗伤肾气。临证常以无比山药丸加减。方中巴戟天、肉苁蓉性温味甘，温肾壮阳而不燥热；续断、桑寄生补肝肾强筋骨；菟丝子、赤石脂固精止血；盐杜仲、怀牛膝、烫狗脊等补益肝肾精血，气血调和，起到平补肾阳止血之效，免引相火妄动。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，易受多种病理因素损伤。朱丹溪有言阳常有余，阴常不足，故见肾阴亏损之证，阴虚不能制火，虚火灼经，迫血外溢，则见尿血。症见口咽干燥，五心烦热，腰膝酸痛，舌红少苔，心烦不寐等。孔教授常用六味地黄丸合二至丸加减。方中生熟地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲等壮水之源，以制约虚火，配益母草、牡丹皮等清热凉血活血，以减少血尿；泽泻、茯苓、车前子等泻浊利湿，兼防药物滋腻。3验案举隅 杜某，女，40岁，2022年8月8日初诊。双下肢浮肿伴尿隐血2年。患者2020年6月因反复全身浮肿行肾脏穿刺检查示：IgA肾病，病理提示：LEE分级级，2017年牛津分级M1，S0，E0，T1，C0，弥漫轻中度系膜增生性肾小球肾炎，局灶缺血性肾小球。尿蛋白（+）；24h尿蛋白定量：0.686g。曾服雷公藤效果不显，已停用。自2022年10月20日起服用泼尼松40mg后减至30mg，自2022年7月自行停药1月至今，长期口服黄葵胶囊，肾炎康复片保肾治疗，缬沙坦胶囊减少蛋白尿，贝前列腺素钠片改善循环。刻下：平素易外感，近期感冒，咽干咽痛，头昏，眼睑浮肿，乏力，口苦，口干不欲饮，无恶心呕吐，无腰酸腰痛，纳寐尚可，尿解畅，大便正常。舌红、苔白，脉细。2022年8月8日查尿常规示：隐血+，红细胞计数43L/L，尿蛋白（+）；24h尿蛋白定量：1.064g。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：肾水病，肺脾气虚证。药用：生黄芪、茯苓皮各30g，盐杜仲、土茯苓、石韦、黄蜀葵、炒薏苡仁各20g，六月雪、白茅根、小蓟、大蓟、仙鹤草、怀牛膝、芡实、白花蛇舌草、玉米须各15g，猫爪草、鬼箭羽、穿山龙各12g，泽兰、泽泻、蒲公英、炒牛蒡子各10g，防风6g，炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎分2次温服。8月25日复诊：感冒已愈，颜面水肿较前消退，时有咽干，双下肢乏力较前好转，口腔溃疡反复发6山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8作，2022-08-24尿常规：隐血（+），红细胞计数21L/L，尿蛋白（+）；24h尿蛋白定量：0.797g。前方基础上去玉米须，加白残花5g，淡竹叶10g，川连3g。9月8日三诊：患者未诉明显不适，口腔溃疡较前好转，眼睑无浮肿，尿解畅，大便偏干。查尿常规：隐血（+），红细胞计数8L/L，尿蛋白（+）；24h尿蛋白定量：0.646g。继予二诊方。按：患者为中年女性，先天不足，后天饮食情志等损伤脾肾，肾虚不能固摄，脾虚失于运化，湿热蕴结下焦，发为血尿。又因感受风热，肺卫受邪，加重症状，症见咽干咽痛、舌红等症，初诊时以健脾益肾、疏风止血为主。生黄芪、怀牛膝、盐杜仲补益脾肾，芡实、炒薏仁健脾利湿。白茅根、大蓟、小蓟、石韦清热凉血，仙鹤草补虚止血，蒲公英清热解毒，金银花、牛蒡子解毒利咽，从咽论治，以缓解患者症状，黄芪、防风固护卫气，祛邪外出。二诊时患者口疮发作，尿红细胞计数较前稍下降，考虑胃经湿热致病情反复，在初诊方基础上加白残花化湿止血，淡竹叶、黄连清热燥湿。三诊时患者尿隐血水平稳步下降，此后患者坚持门诊口服中药汤剂，定期复查尿常规及24h尿蛋白定量及肾功，病情稳定。4 体会 目前IgA肾病血尿的机制尚不完善，中医治疗该病在缓解患者症状、控制血尿、延缓疾病进展方面有独特优势。孔薇教授认为IgA肾病血尿是虚实夹杂之病，标实为湿热夹瘀，本虚为脾肾虚损。治疗上强调避免见血止血，常以清利凉血，和血止血，忌行气破血，兼以化瘀。重视从咽、胃论治。孔教授在血尿的辨证治疗上指出，须审证求因，辨明虚实，分期论治，灵活遣方用药，因人施治。参考文献：1 张立海，慈慧，管涛.三七止血与活血化瘀双向调节作用的临床应用 J.首都医药，2014，21（18）：65-66.2 李永法，刘玉才.黄芪注射液在肾脏疾病中的临床应用进展J.时珍国医国药，2006，27（10）：2064-2065.3 WelanderA，SundelinB，ForedM，etal IncreasedriskofIgAnephropathymongindividualswithceliacdisease J JClinGastroenterol，2013，47（8）：678-683（收稿日期：2023-04-21）本文编辑：郭琲婷理宗气、脾气、肾气，实也调整肺、脾、肾三脏，正是水液代谢的关键脏腑，既调气，又调和脏腑、调整阴阳，使正复邪去。虽有“小大不利治其标，小大利治其本，先小大不利而后生病者治其本”之言，但亦有缓急之分，不能不辨。临床若表现为小便不利，全身高度水肿，喘促难卧等危急之象，此乃虚极，正气即将消亡，所谓“至虚有盛候”，治疗应立即予以补益之品，且量大为宜，此亦“塞因塞用”。参考文献：1 BOZKURTB，COATSAJ，TSUTSUIH，etal.UniversalDefinitionandClassificationofHeartFa