急性肾梗死合并髂动脉栓塞1例_李立强.pdf

急性肾梗死合并髂动脉栓塞 1 例李立强佟铸刘一人郭连瑞基金项目:北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(编号:XMLX201836)，宣武医院医院国自然青年培育项目(编号:QNPY2021038)作者单位:100053北京首都医科大学宣武医院血管外科通信作者:郭连瑞，guolianrui xwhosp org 关键词 房颤;肾梗死;髂动脉栓塞doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.0251病例资料患者，男性，69 岁，因“突发腹痛 4 小时”就诊首都医科大学宣武医院急诊科。患者 4 小时前无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，以绞痛为主，难以忍受，伴恶心、呕吐，多次呕吐均为胃内容物。无发热，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。患者既往有高血压病史 2 年，最高血压 160/90 mmHg(1 mmHg0133 kPa)，平日口服替米沙坦80 mg，1 次/天，血压控制可，无糖尿病、冠心病及其他心脏病史。入院查体:血压 158/104 mmHg，神清语利，痛苦貌。双肺未闻及啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示心率108 次/分，房颤律。腹部稍紧张，全腹压痛，上腹部显著，未及反跳痛，肝脾未触及肿大。肠鸣音正常。无双下肢浮肿。血常规:白细胞 12 9 109/L，中性粒细胞 81 5%，血红蛋白 112 g/L，血小板310 109/L。凝血 D 二聚体1 240 g/L，肝肾功能:乳酸脱氢酶394 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶50 U/L，丙氨酸氨基转移酶64 U/L，尿素 6 3 mmol/L，肌酐 112 mol/L;心肌酶:肌酸激酶143 U/L，肌酸激酶同工酶 23 U/L;尿常规:潜血1+，尿蛋白2+，尿白细胞 1+，尿胰蛋白酶原()。行腹部CT 平扫后可见局部小肠及结肠积液伴气液平，肠壁增厚，未见明确梗阻点及消化道穿孔征象。给予患者禁食禁水，晶体补液，头孢曲松 2 g，2 次/天+甲硝唑 0 5 g，2 次/天，抗感染;山莨菪碱解痉等对症治疗，腹痛有所好转，并排出稀水样便，伴有少量血丝，化验便潜血(+)。2 小时后患者诉右侧下肢出现麻木冷感，查体右下肢色苍白，皮温较对侧低，股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动均未触及，足趾运动、感觉无明显受限。行全腹部 CT 平扫+增强可见右侧肾脏楔形强化减低区，考虑右侧肾脏梗死(图 1A);肠系膜动脉主干显影未见异常，局部肠壁增厚;右侧髂总动脉及髂内髂外动脉未见显影，考虑右侧髂总动脉及髂内髂外动脉血管内栓塞(图 1B)。患者行经股动脉切开、髂动脉 Fogarty 球囊导管取栓术，手术顺利，术后继续给予抗感染、改善循环、抗凝药物治疗。1 周后患者腹痛及下肢缺血症状逐渐减轻，痊愈后出院。注:A，可见右侧肾脏楔形强化减低区，考虑肾脏梗死;B，可见右侧髂总动脉及髂内髂外动脉未见显影，考虑血管内栓塞。图 1全腹部 CT 平扫+增强2讨论急性肾梗死是由于肾动脉主干或分支栓塞或血栓形成，可造成肾肾脏实质组织缺血性坏死、或肾功能进行性恶化。在急诊就诊患者中仅占为0004%0007%1，最常见的栓子来源是心脏，发病危险因素还包括心房颤动、冠心病、心瓣膜病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎心、室壁瘤等。极少数肾梗死患者没有易感或高危因素，称自发性肾梗死 2。该疾病临床症状可表现为以绞痛和放射痛为主的持续腰腹痛、低热、恶心呕吐，腹泻、血尿等。由于肾梗死后肾素释放增加，部分患者可有2 3 周血压升高 3。约80%患者表现有持续的腰腹痛、血清乳酸脱氢酶升高及蛋白尿的“三联症”4。约403%的急性肾梗死患者会出现并急性肾功能损伤，多在1 个月左右恢复正常，约1/3 的急性肾梗死患者发展为慢性肾脏病，但很少会进展到终末期肾病 5。房颤栓塞发生在髂动脉同样少见，且首发症状各异，症状不典型，容易造成误诊。典型症状为疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulseless)、苍白(pallor)，既“5P”征。因此，对表现为其他专科难以解释的腰腹痛及肢体症状的房颤患者，应及时考虑到髂动脉栓塞，行血管专科检查进行鉴别。该患者在初始腹痛诊断肾梗死时出现了漏诊，主要原因是:对急性肾梗死疾病认识不足，没有掌握特征性表现如化验乳酸脱氢酶升高及蛋白尿。初始仅考虑了常见急腹症如消化道穿孔、肠梗阻、胆石症，泌尿系结石等;CT 平扫可见局部肠853安徽医学第 44 卷第 3 期Anhui Medical Journal2023 年 3 月反复发作吞咽困难的胃 MALT 淋巴瘤 1 例张黎明李军祥丁晓庆史瑞刘豫玥刘军霞廖婧廖俊尧谌海燕石磊基金项目:中华中医药学会青年人才托举工程项目(编号:CACM 2021 QNC2 B06)作者单位:100029北京北京市朝阳区北京中医药大学研究生院(张黎明)100078北京北京市丰台区北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科(张黎明，李军祥，史瑞，石磊)，血液病科(丁晓庆，刘军霞，廖婧，廖俊尧，谌海燕)，病理科(刘豫玥)通信作者:石磊，b01350 bucm edu cn 关键词 吞咽困难;胃 MALT 淋巴瘤;诊断doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.0261病例资料患者，女性，81 岁，主诉因“吞咽困难反复发作 2 月余”于2021 年 12 月 23 日就诊于北京中医药大学东方医院消化科门诊，诊断“吞咽困难查因”，服用促胃肠动力药效果不佳，12 月29 日查13C 呼气试验阳性;胃镜示:胃体下部及体窦交界处可见环周病变，呈浸润性生长，边界不清，病变粗糙，伴多发浅溃疡形成，病变累及胃角，触碰易出血(图 1)，活检标本送病理，随后行四联根除幽门螺旋杆菌(campylobacter pylori，HP)治疗。2022 年 1 月 4 日病理示:胃体下部大弯、胃体下部前臂、胃角中部、胃角后壁胃黏膜组织重度慢性炎，中度活动，固有层内可见多处、弥漫淋巴组织增生，部分细胞异型，建议专科会诊除外淋巴造血系统肿瘤。标本外送北京肿瘤医院，病理示:黏膜重度炎症，不除外非霍奇金淋巴瘤。注:A 为食管，B 为贲门，C 为胃底，D 为胃体，E 为胃角，F为胃窦，G 为十二指肠球部，H 为十二指肠降部。图 1电子胃镜图(2021 年 12 月 29 日)2022 年 2 月 8 日患者以“吞咽困难反复发作 4 月余”就诊于东方医院血液科，入院症见:吞咽困难，进食量减少，间断乏力，半年减轻 14 斤。既往体健，家族史无特殊。查体:生命体征平稳，全身皮肤及黏膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大;心肺()，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，管内气液平及局部肠管增厚，且患者排便后腹痛症状缓解，错误的认为腹痛原因已解除，未全面考虑之前腹痛症状剧烈而肠道 CT 影像学表现较轻且不典型的不一致性，引起漏诊。在没有找到明确剧烈腹痛原因的情况下，仅行 CT 平扫，但未行增强，从而未能早期发现肾梗死病灶。后续患者出现了急性下肢缺血症状且伴房颤心律，高度怀疑下肢动脉栓塞时，提示了该患者腹痛原因不除外肠系膜血管或肾脏血管栓塞可能，行增强CT 明确了肾梗死及髂动脉栓塞的诊断。患者 CT 见肠壁增厚及肠管内气液平，且便潜血阳性，考虑原因为肠系膜血管存在CT 增强动脉期未识别的微小栓塞导致的肠缺血，或是髂内动脉闭塞后侧枝血供受影响导致的肠缺血改变。便血为溶栓禁忌证，且溶栓可能造成髂动脉取栓手术后续出血风险，因此该患者行髂动脉 Fogarty 球囊导管取栓术改善急性下肢缺血，避免肢体坏死甚至截肢，而对肾梗死采取抗凝保守治疗。参考文献 1 顾海风，夏国伟，徐可，等 急性肾梗死伴大量血尿 1 例 J 临床泌尿外科杂志，2011，26(6):470 2 张志刚，刘新民 急性肾梗死的临床特征:单中心 52 例临床分析 J 北京大学学报(医学版)，2019，51(5):863 869 3黄毅，王南，严丽，等 41 例急性肾梗死回顾性分析 J 临床急诊杂志，2016(3):214 216 4 张丽丽，商进春，李春梅，等 非瓣膜性心房颤动并发急性肾梗死 3 例临床分析 J 青岛大学医学院学报，2016，52(5):613 614 5 LIN W L，SEAK C J，WU J Y，et al isk factors for devel-opment of chronic kidney disease following renal infarction:retrospective evaluation of emergency room patients from asingle center J PLoS One，2014，9(6):e98880(2022 03 15 收稿)(本文编校:张迪，崔月婷)953第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical Journal