半月板损伤的生物学基础及临床诊治新进展.pdf

总第2 5卷2 8 4期2023年4月大众科技Popular Science&TechnologyVol.25No.4April2023半月板损伤的生物学基础及临床诊治新进展王鹏1张小丰1区欧阳建江（1.江西中医药大学，江西南昌330 0 0 4；2.江西中医药大学附属医院，江西南昌330 0 0 6）【摘要】随着全民运动热潮的掀起，运动损伤出现的频率越来越高。半月板损伤作为最常见的运动损伤之一，如果在损伤早期得不到及时和正确的诊治，损伤会加重，最终导致膝关节骨性关节炎。文章将从半月板生物学基础及诊治等方面对目前半月板损伤的临床诊治新进展进行总结，在提高半月板损伤早期诊治率的同时为半月板损伤的临床治疗提供参考。【关键词】半月板损伤；生物学；诊治；进展【中图分类号】R68New Progress in Biological Basis and Clinical Diagnosis and Treatment ofAbstract:With the upsurge of national sports,the frequency of sports injuries is increasing.Meniscus injury,as one of the mostcommon sports injuries,can worsen if not treated promptly and correctly in the early stages of the injury,ultimately leading to kneeosteoarthritis.This article will summarize the new progress in clinical diagnosis and treatment of meniscus injury from the aspects ofmeniscus biological basis and diagnosis and treatment,so as to improve the early diagnosis and treatment rate of meniscus injury andprovide reference for clinical treatment of meniscus injury.Key words:meniscus injury;biology;diagnosis and treatment;progress引言随着全民运动热潮的掀起，运动损伤出现的频率越来越高。半月板损伤作为最常见的运动损伤之一，在球类和跑步等运动人群中多见 1。作为维持膝关节正常功能的结构之一 2 ,完整的半月板具有传导负荷、吸收震荡、润滑等作用。若半月板出现损伤，可能出现关节肿痛、活动受限、弹响交锁等症状，进而关节软骨受损，最终导致膝关节骨性关节炎（Kneeosteoarthritis，K O A）。现从以下方面对半月板损伤的诊治新进展进行综述。1生物学基础1.1半月板解剖与功能半月板是位于股骨与胫骨之间的月牙形纤维软骨，切面呈三角形，外厚内薄，以稳定关节。根据半月板位置及形态可分为内侧半月板（似“C”形）和外侧半月板（似“O”形）。由于内侧半月板与膝内侧副韧带深层及关节囊相连，内侧半月板移动范围较外侧半月板小。正常的半月板具有传导负荷、吸收震荡、润滑及本体感觉等作用，是维持膝关节正常功能的关键结构之一 2 。半月板的血液供应主要源于外侧缘的内外侧膝动脉分支发出的毛细血管丛 3，根据血供区域，将半月板【收稿日期】2 0 2 2-12-15【基金项目】江西省卫生健康委科技计划项目（SKJP_220210488）；江西省大学生创新创业训练计划（2 0 2 2 10 412 56 0）。【作者简介】王鹏（1995一），男，江西信丰人，江西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为骨科运动医学。-70-【文献标识码】AMeniscus Injury分为红区、红-白区及白区，半月板损伤的修复能力主要由损伤处血液供应决定。红区血供丰富，损伤后修复能力最强；红-白区因有血管穿过 4，具有一定的修复能力；白区缺乏血液供应，完全由关节滑液营养，损伤后难以修复。因此当半月板出现损伤时，根据损伤部位和类型选择合适的修复方式对保留半月板功能尤为重要。1.2半月板生物力学半月板生物力学是将物理力学原理运用于对半月板的研究，通过半月板的力学变化，对半月板功能及损伤机制进行解释。Fairbank5首先发现当半月板切除后会导致关节间隙变窄，表明半月板在承重、传导负荷方面有重要作用。研究表明，当半月板完全切除时，软骨峰值接触应力较正常增加2 3倍，会导致软骨及软骨下骨应力集中，增加患KOA的风险 6 。在负重状态下，因膝关节内侧应力较外侧更为集中，所以内侧半月板发生退行性损伤的概率更高。当膝关节从0 屈曲到90时，随着屈曲角度的增加，半月板最大应力点从内侧后角前移到外侧前角 7 ,所以在运动损伤中外侧半月板损伤更为多见。此外，半月板在维持膝关节的稳定也发挥了重要作用。国外实体研究发现，前交叉韧带（ACL）缺失后内侧半月板切除将导致胫骨前移显著增加，表明内侧半月板对维持关节前后稳定具有重要意义；同时内侧半月板具有限制关节过度【文章编号】10 0 8-1151(2 0 2 3)0 4-0 0 7 0-0 4外旋的作用。国外一项对ACL重建的研究发现，内外侧半月板的缺失或撕裂将降低ACL移植物的存活率 8 。2半月板损伤的诊断2.1临床表现半月板损伤患者多有膝关节外伤或劳损史，可表现为膝关节肿痛、活动受限、弹响交锁等。查体可发现大腿股四头肌萎缩、关节间隙固定压痛、浮髋试验阳性、麦氏征（M c M u r r a y）阳性、挤压研磨试验（Apleytest）阳性等。由于半月板损伤缺乏特异性专科查体，仅靠患者病史、症状体征难以明确诊断。有文献表明仅凭物理检查诊断半月板损伤的准确率在55%8 5%之间 9。2.2影像学检查X线检查对半月板损伤诊断意义不大，但可排除骨性结构的损伤 10 。CT因对软组织显影不佳，一般不用于半月板检查。MRI因对半月板损伤具有较高的敏感性和特异性!I，为半月板损伤首选的影像学检查方法。目前半月板损伤MRI分级多采用Stoller12分级法：0 级，正常的半月板；I级，半月板内见局限斑点状高信号影，不与关节面相连；I级，呈线性高信号影，未到关节面可及囊缘；II 级，高信号影延伸至关节面。超声对半月板损伤也有不错的诊断率，刘彦等 13 发现高频超声对半月板损伤的确诊率可达8 6.8 8%。但相较于MRI和关节镜检查，超声的误诊、漏诊率一定程度上限制了在临床的使用。关节镜检查作为诊断半月板损伤的金标准，能在可视下对半月板损伤部位、范围及形态做出判断，并予以微创治疗，是一种诊治相结合的方法。但关节镜检查费用昂贵且有创，短时间内难以被患者接受。因此合理的运用专科查体、影像学检查的同时配合关节镜技术将有助于半月损伤的早期诊治。3半月板损伤的治疗3.1中医治疗中医并无半月板一说，而是将半月板归于“筋”的范畴。半月板损伤属于“膝痹”“筋痹”等，多由外伤劳损、肝肾亏虚所致。中医认为在半月板损伤早期可予以药物活血化瘀消肿，配合针刺通络止痛；晚期可予以内服补肝肾药物，外敷或熏洗活血通经药物，结合针灸推拿可起舒筋通络、活血祛瘀的作用。此外中医在半月板损伤术后的康复也发挥了重要作用。桃红四物汤因活血化瘀之力强，又兼有养血行气之功，所以已被广泛用于骨科急性损伤的治疗。陆春等 14 对半月板术后患者予桃红四物汤加减合五苓散内服外敷治疗，膝关节功能得到明显改善。独活寄生汤源于备急千金药方，用于治疗肝肾气血亏虚日久之痹症，在治疗劳损型半月板损伤具有良好的临床疗效。谭剑涛等 15 发现气滞血瘀型半月板损伤关节镜术后予以消栓饮内服治疗后患膝关节肿胀消退、关节功能恢复等均优于对照组。针灸推拿作为中医的重要组成部分，配合康复训练可有效促进关节功能的恢复。张岩等 16 发现膝关节镜术后针灸结合康复治疗可显著缓解关节疼痛、改善关节功能。3.2西医治疗随着对半月板认识的不断加深，半月板损伤的治疗原则已经发生了重大的变化。半月板从没有功能，到强调保留功能的完整性 17 。因为半月板的重要性，目前西医对于半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。3.2.1非手术治疗非手术治疗适用于Stollerl12分级中的I级和部分无明显膝关节症状的I级损伤。目前临床常用的非手术治疗包括药物口服、制动、运动疗法、关节腔注射等，其目的是缓解症状、改善膝关节功能。半月板急性损伤后，对患肢进行制动及膝关节铰链支具的佩戴在减轻肿痛的同时防止损伤进一步加重。运动疗法主要通过增强大腿肌肉力量、促进关节本体感觉的恢复而改善症状。对损伤导致的关节疼痛、活动受限可予以非留体类药物对症治疗，同时口服氨基葡萄糖保护软骨、改善关节功能 18 。有文献报道关节腔注射透明质酸（HA)激素、臭氧及富血小板血浆对于缓解膝关节症状、改善关节功能具有良好的疗效。Yilmaz团队 19 的研究显示关节内注射激素可以调节关节内环境，减轻炎症和关节肿胀，从而发挥止痛和改善膝关节功能作用。但有研究 2 0 表明长期使用糖皮质激素会导致关节软骨的丢失，加速骨关节炎的进展。鉴于长期使用糖皮质激素存在关节软骨丢失风险，而HA作为关节内正常物质，具有润滑关节、保护软骨等作用，因此关节腔注射HA得到专家的一致推荐 2 1。Raeissadat团队 2 2 的研究表明臭氧关节腔注射治疗膝关节炎短期疗效明显。富血小板血浆(PRP)是自体循环血经离心后提取出来的血小板浓缩物。研究发现PRP中的颗粒激活后释放出的血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）、血管内皮生长因子（VEG F）、表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等生物活性因子 2 3,2 4，具有促进软骨细胞增殖、软骨基质形成、抗炎及为软骨修复提供微环境的作用 2 3,2 5。同时研究表明，PRP可以促进半月板缺乏血液供应区域损伤的修复愈合 2 6 。对保守治疗后症状无明显缓解且出现膝关节弹响交锁等症状的患者，建议行关节镜手术治疗。3.2.2手术治疗随着关节镜技术的不断发展和对膝关节研究的不断深入，传统的开放手术因对膝关节损害大、并发症多等缺点，已被手术切口小、术后恢复快、对关节功能影响小的关节镜技术取代。目前临床常用的手术方式有半月板切除术、半月板缝合修复术和半月板移植重建术。（1）半月板切除术。半月板切除术主要包括半月板全切除术、次全切除术以及部分切除术。半月板全切除术由Annandale团队在18 8 9 年首次报道。由于对半月板生物力学和功能认识的不足，在很长一段时间半月板全切除术都是治疗膝关节疾病的常规治疗方案。Chahla27和 Drobnic28的研究表明半月板全切除术早期虽然对改善膝关节症状有着不错的效果，但由于丧失了半月板的承重、缓冲、润滑和营养作用，会增加KOA的风险。Baratz等 2 9 通过实体研究发现当半月板接触面积减少10%时，膝关节软骨应力平均增加约6 7%，半月板全切除后关节软骨的应力增加约2 35%。Ro等 30 的研究-71-同样证明半月板部分切除对膝关节软骨有影响。此外，国外一项对中年患者退行性内侧半月板撕裂的随机临床试验发现，关节镜术后进行运动疗法并没有比单纯运动疗法产生更好的疗效 31。ESSKA共识也认为关节镜下半月板部分切除术不应作为退行性半月板损伤的首选 32 。但半月板白区损伤且伴随临床症状时，需关节镜下对损伤部分进行切除或成形处理，防止损伤进一步扩大的同时可以保留更多的正常半月板组织。而半月板红区和红-白区因有血液供应，这些部位出现损伤时不应切除而需在关节镜下进行缝合修复。（2）半月板缝合修复术。有研究发现关节镜下半月板缝合修复对半月板和关节软骨的损伤更小 33。Hetsroni34的一项回顾性研究同样指出，半月板缝合可更大程度保留半月板