七氟烷联合TOF监测在面神经微血管减压术中的应用_石先俊.pdf

doi:1011659/jjssx07E022053临床研究七氟烷联合 TOF 监测在面神经微血管减压术中的应用石先俊1，高骏1，谭宇亭2，肖程2，侯智1，景胜2(1 陆军军医大学第二附属医院神经外科，重庆 400037;2 陆军军医大学第二附属医院麻醉科，重庆 400037)摘要 目的探讨面神经微血管减压术中七氟烷联合神经电生理四个成串刺激(TOF)监测的麻醉方案。方法纳入我院行微血管减压手术的 77 例面肌痉挛患者，依据七氟烷的使用情况将患者分为 3 组:A 组全程使用七氟烷(n=25)，B 组不使用七氟烷(n=22)，C 组当 TOF 值50%后联合使用七氟烷(n=30)。比较各组血流动力学变化和体动、呛咳情况，记录各组患者 TOF值恢复所需要的时间，及患者切开硬脑膜前侧方扩散反应(LS)引出率和波幅。探讨 TOF 值与 LS 波幅的关系。结果A 组、C组患者术中均未出现体动及呛咳，B 组中2 例患者出现轻微体动。各组 T1 T6 时的心率和收缩压比较，均无显著性差异(P 0 05);B 组的心率、收缩压变异系数与 A 组、C 组比较均有显著性差异(P 0 001)。B 组、C 组 TOF 值恢复时间较 A 组短(P 0 001);B 组、C 组最早引出 LS 所需时间较 A 组短(P 0 05)。LS 平均波幅随 TOF 值的恢复逐渐增高(P 0 001)，当 TOF 值达到80%89%后波幅增加不显著(P 0 05);B 组、C 组所有患者能在切开硬脑膜前建立 LS 监测的准确基线，而 A 组只有 76%的患者可实现。结论在微血管减压术中使用低剂量(0 6 mg/kg)的罗库溴铵诱导麻醉，且在 TOF 值恢复到 50%及以上复合 1%2%的七氟烷，可能是 MVD 理想的麻醉方式，既能获得满意的麻醉效果又能保证 LS 监测的准确性。关键词七氟烷;TOF 监测;面肌痉挛;微血管减压;侧方扩散反应 中图分类号614 2 文献标识码A 收稿日期2022-07-14 通信作者景胜，E-mail:35276980 qq comApplication of sevoflurane combined with TOF monitoring in facial nerve microvascular decompressionSHI Xian-jun，GAO Jun，TAN Yu-ting，XIAO Cheng，HOU Zhi，JING Sheng(1 Department of Neurosurgery，Second AffiliatedHospital of Army Medical University，Chongqing 400037，China;2 Department of Anesthesiology，Second Affiliated Hospital of Army MedicalUniversity，Chongqing 400037，China)Abstract:ObjectiveTo investigate the anesthetic protocol of sevoflurane combined with neuroelectrophysiological train of four stimu-lation(TOF)monitoring in facial nerve microvascular decompression(MVD)MethodsA total of 77 patients with hemifacial spasm whounderwent MVD in our hospital were included and divided into three groups according to the use of sevoflurane，among which patients in thegroup A(n=25)used sevoflurane during the whole process，patients in the group B(n=22)did not use sevoflurane and patients in thegroup C(n=30)used sevoflurane when TOF value50%The hemodynamic change，body movement and choking were compared amongthe groups，and the time of TOF recovery for patients in each group，as well as the elicitation rate of lateral spread response(LS)and ampli-tude before dural incision were recorded The relationship between TOF value and LS amplitude was investigated esultsThere was nobody movement or choking occurred during operation in the group A and the group C，while 2 patients in the group B had slight body move-ments There was no statistically significant difference in heart rate or systolic blood pressure from T1 to T6 among groups(P 0 05)，thevariation coefficients of heart rate and systolic blood pressure in the group B were significantly different from those in the group A and the group C(P 0001)The recovery time of TOF values in the group B and the group C was significantly shorter than that in the group A(P 0001)，andthe earliest time for eliciting LS in the group B and the group C was significantly shorter than that in the group A(P 0 05)The meanamplitude of LS increased gradually with the recovery of TOF values(P 0 001)，but its incerase was not significant when TOF valuesreached 80%to 89%(P 0 05)The patients in both the group B and the group C could established accurate baselines of LS monitoringbefore dural incision，while only 76%of patients in the group A could established it ConclusionA low dose(0 6 mg/kg)of rocuroniumfor anesthesia induction combined with 1%to 2%sevoflurane after TOF value recovered to 50%or above may be an ideal anesthetic methodin microvascular decompression，which can not only obtain satisfactory anesthetic effect but also ensure the accuracy of LS monitoringKeywords:sevoflurane;TOF monitoring;hemifacial spasm;microvascular decompression;lateral spread response面肌痉挛是一种少见的神经系统疾病，不危及生命，但会给患者带来巨大痛苦，甚至出现社交障碍1。微血管减压可通过解除责任血管对神经的压迫，从而缓解或治愈面肌痉挛所引起的症状，是一种安全有效的治疗方法2。既往研究发现，术中实时监测侧方扩散反应(lateral spread response，LS)消失情况及波幅改变情况，可评估面神经减压是否充分并判断预522局解手术学杂志J EG ANAT OPE SUG2023，32(3)http:/www jjssxzz cn后3。LS 是否成功引出和波幅的高低与全麻患者术中肌松恢复程度密切相关4。有研究指出，为了得到更好的监测效果，LS 监测时应尽量不使用肌松药或仅使用小剂量罗库溴铵诱导插管后不再使用肌松药5;但 Chung 等6 的研究却认为，手术全程进行部分神经肌肉阻滞，即四个成串刺激(train of four stimu-lation，TOF)肌松监测值为 50%，既可以较好地观察到LS，又可避免体动和呛咳，其结果与未进行神经肌肉阻滞的手术相比无明显差异。近年来，七氟烷因其脑保护作用，在神经外科麻醉中的应用越来越广泛，但其会延长肌松药的作用时效，从而影响 LS 的监测。因此，在微血管减压术中使用七氟烷仍存在争议7。基于此，本研究通过观察和比较不同时段肌松残余作用和使用七氟烷对 LS 监测的影响，寻找安全有效又不影响LS 监测的麻醉方案，以期为临床提供参考。1资料与方法1 1临床资料回顾性分析 2020 年 1 月至 2021 年 12 月在我院行微血管减压术患者的临床资料。纳入标准:美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为 级，BMI 30 kg/m2;诊断为原发性面肌痉挛，且有门诊 LS 监测记录;完整且同步的麻醉记录、电生理监测记录、手术操作记录。排除标准:合并高血压，收缩压160 mmHg 或舒张压100 mmHg;神经肌肉病变;术前接受过肉毒素治疗;术中监测设备故障或电极脱落影响结果。本研究符合赫尔辛基宣言 对伦理的要求(2022-研第126-01)。本研究共纳入 77 例患者。根据七氟烷使用情况分为 3 组，A 组 25 例患者全程使用七氟烷维持，即静吸复合麻醉;B 组 22 例患者全程不使用七氟烷，仅静脉给予镇静、镇痛的药物，即全凭静脉麻醉;C 组30 例患者麻醉开始后全凭静脉麻醉维持，当 TOF 值50%时再联合使用七氟烷。各组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级等一般资料均衡可比(P 0 05)。1 2麻醉方法采用快速顺序麻醉诱导:咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵(罗库溴铵选择专家共识8 推荐的最小剂量 0 6 mg/kg)静脉注射，气管插管后行机械控制通气，随后常规经股静脉置入中心静脉导管。术中维持呼气末二氧化碳分压在 35 45 mmHg;根据各组患者麻醉方案使用七氟烷(浓度为 1%2%);术中持续泵注右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼，不再追加肌松药。手术结束后患者进入麻醉复苏室，待自主呼吸完全恢复后带气管导管送回神经外科监护病房。1 3手术方法手术均由同一组外科医师完成。患者采用侧卧位经乙状窦后入路，铣刀开小骨窗后切开硬脑膜、蛛网膜，释放脑脊液，轻拉小脑暴露出神经根脑干区，寻找压迫面神经的血管，用聚四氟乙烯(Teflon)将其分开，部分患