内镜技术在消化道早癌诊疗中的应用进展_汤雅乔.pdf

2022 年 12 月第 44 卷第 6 期农垦医学Journal of Nongken MedicineDec.2022Vol.44No.6新近的国际癌症组织及我国癌症组织报告显示，我国结直肠癌、胃癌、食管癌和肝癌的新发病例数和死亡病例数仍位列全球第一，且消化道肿瘤负担较重，呈现发病率、死亡率双高等特征1，故早发现、早诊断、早治疗对于改善消化道早癌的预后意义重大。现今诊断和治疗消化道肿瘤的常用方法是消化内镜，其发展跨越了硬式、半曲式、纤维内镜到电子内镜的 4 级台阶。我国内镜技术得到迅速发展始于上世纪 80 年代，其后历经 10 余年就已在全国的基层医院得到普及2。近些年来，内镜技术发展迅速，在普通白光内镜(White Light Endoscopy,WLE)的基础上，相继出现高清白光内镜、放大内镜、色素内镜、电子色素内镜、共聚焦激光显微内镜、细胞内镜、光学相干断层成像术等新技术，并逐渐应用于临床之中，为消化道早癌的筛查、诊断和分级提供了帮助4。本文对于消化内镜在消化道早期食管癌、早期胃癌及早期结直肠癌治疗中的应用进展进行阐述，为临床诊治提供更多思路。内镜技术在消化道早癌诊疗中的应用进展汤雅乔刘芳（石河子大学医学院第一附属医院消化内科，新疆石河子，832008）【摘要】近年来，胃肠道肿瘤的发生依然处于高位，尤其是结直肠癌和胃癌的发生率居高不下。胃肠镜的检查是目前明确胃肠道肿瘤，尤其是早期胃肠肿瘤最为重要的手段。随着内镜技术和镜下诊治技术的不断优化及发展，消化内镜的应用也越来越广泛，消化内镜显著提高了早期胃肠道癌变的诊断效率，同时使得胃肠道疾病患者的治疗更加安全、微创、经济，故其已成为胃肠道早期癌症的主要诊治工具。本文就内镜技术在消化道早癌诊疗的应用进展作一综述。【关键词】内镜技术；消化道早癌；治疗中图分类号：R735文献标识码：AApplication Progress of Endoscopic Technique in Diagnosis and Treatment ofEarly Gastrointestinal CancerTANG Ya-qiao,LIU Fang（1.Department of Stomatology,the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine,Xinjiang Shihezi,832008）【Abstract】In recent years,the incidence of gastrointestinal tumors is still at a high level,especially theincidence of colorectal cancer and gastric cancer remains high.Gastrointestinal endoscopy is currently the mostimportant method to identify gastrointestinal tumors,especially early gastrointestinal tumors.With the continuousoptimization and development of endoscopic technology and endoscopic diagnosis and treatment technology,theapplication of digestive endoscopy has become more and more extensive.Digestive endoscopy has significantlyimproved the diagnosis efficiency of early gastrointestinal cancers,and at the same time,it has made patients withgastrointestinal diseases more effective.The treatment is safer,less invasive and more economical,so it has becomethe main tool for the diagnosis and treatment of early stage cancers of the gastrointestinal tract.This article reviewsthe application progress of endoscopic technology in the diagnosis and treatment of early gastrointestinal cancer.【Key words】Endoscopy;Early gastrointestinal cancer;Treatment通讯作者：刘芳，女，副主任医师，硕士研究生导师，从事消化系统疾病及消化内镜相关研究。531 第 6 期农垦医学第 44 卷1消化道内镜在早期食管癌诊疗中应用进展早期食管癌是指癌组织侵犯仅局限于黏膜层和黏膜下层，同时不合并淋巴结转移。食管癌在肿瘤发病率排第八位，在癌症死亡原因上位列第六，其特点为临床中出现典型症状后诊断时，预后差，死亡率高，发病率随地理位置而变化。在中国，食管癌的发病率差异很大，甚至两个相隔很近的地区发病率亦会有很大差异5,6。由于食管癌早期缺乏特异性症状，易被患者忽视，故发现时多处于疾病晚期。而早期内镜直视下可以在观察黏膜情况同时获得局部组织，进行病理检查。因此，消化内镜在诊断早期食管癌及癌前病变中优势明显。目前镜下分型多以日本食管疾病学会(JapanEsophageal Soci-ety,JESD)的分型为主，其将食管癌的内镜下分型分为 3 型：I 隆起型、II 平坦型和 III凹陷型，其中平坦型又分为浅表隆起、浅表平坦和浅表凹陷三型，即 IIa、IIb 和 IIc 型，这为规范早期食管癌镜下操作提供了一定的临床参考意义。2020 年国内专家共识认为筛查食管鳞癌及癌前病变的标准手段为白光内镜联合技术，镜下食管黏膜均匀喷洒 1.2%2.5%的卢戈液，正常的食管鳞状上皮被染成棕色，癌变或异常增生区域淡染或不染色，原因是癌变或异常增生的鳞状上皮细胞内可与卢戈液结合，而被染色的糖原含量减少亦或消失，在内镜下表现为粉红色，即所谓“粉色征”，且与正常棕色染色黏膜对比明显，这为病变的识别、定位及活检提供便利。近些年来，内镜除作为消化道肿瘤的常规检查手段，亦可进行内镜下微创治疗，故其逐渐取代外科手术，成为消化道早癌治疗的首要手段。目前多采用内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resec-tion,EMR)和内镜下黏膜下剥离(Endoscopic Submu-cosal Dissection,ESD)两种内镜切除(Endoscopic Re-section,ER)方法用于低淋巴结转移风险患者的治疗中，其他内镜治疗方法有光动力治疗、冷冻治疗、氩等离子凝固及射频消融。上述疗法均可根据患者具体情况选择使用7。1.1 内镜下黏膜切除术EMR 指用消化内镜的电切圈套器对食道的某些病变组织进行切除。在切除过程中，较小的病变组织通常可通过消化内镜一次性切除，较大的病变组织则需在内镜下多次切除。EMR 为传统的内镜手术方式，其优势相对于其他内镜手术方式并不明显。但有研究显示 EMR 在切除较小病灶时，术后并发症的发生率较低，因而并未被淘汰，很多地区仍然在使用8。Pech9等研究发现，96.2%的黏膜癌患者在平均（39.322.8）个月的随访期内获得完全缓解；26%的患者(16 例)发现恶性肿瘤复发，所有患者经再次内镜治疗后均获得完全缓解。急性穿孔、急性出血和迟发性食管狭窄为 EMR最常见的并发症。约 5.8%12%的患者出现出血，2%的患者出现穿孔，38%的患者出现狭窄，从而增加了接受环周切除患者的风险10,11。因对于直径小于20mm 的肿瘤，通常需要分段切除，故 EMR 对于直径小于 20mm 的肿瘤切除效果最佳。目前内镜下黏膜切除术应用在早期食管癌治疗中效果较好，但其不足之处在于处理多发病变及大面积病变时所需治疗时间长，并发症多及存在癌灶的残留和复发12。故临床医师采用 EMR 治疗食管早癌时需严格掌握适应症，认真评估患者具体情况后再进行操作。1.2 内镜下黏膜下剥离术自 1996 年日本学者研制出末端绝缘电刀等器械后，ESD 逐步得到应用与推广13。ESD 技术是建立在内镜黏膜切除术基础上的进一步发展，其优势在于其可将整块病灶完全切除，此优势不仅使病灶切除的深度和范围得以进一步扩大，还能将病灶的残留和肿瘤复发率进一步减低，而这些优点是内镜下黏膜切除术所不具备的14。ESD 对大面积病变进行一次性完整切除，利于术后病理学诊断，并且在扩大内镜治疗适应证的基础上，为治疗早期食管癌提供了新方法和新思路15。竹建强16等选取早期食管癌及癌前病变患者 82 例，针对 ESD 组与 EMR 组进行前瞻性对照研究，该研究对手术时间、术后住院时间、完整切除率、整块切除率、严重并发症发生情况做出统计，并进行 6 个月的随访。结果显示与EMR 组患者相比，ESD 组患者所需手术时间更短，手术的完整切除和整块切除率更高，术后 6 个月随访时，复发率也更低，但 ESD 组患者的术中出血率和穿孔率比 EMR 组高。故提示在不考虑 ESD 组存在较高出血和穿孔率的前提下，ESD 组总体疗效优于 EMR 组。目前有研究表明，在消化专科中心进行 ESD 可获得较好的效果，5 年总体生存率为 99%，同时，5年内未发生因食管癌死亡病例16,10。在一项对 21 项 532 2022 年 12 月第 44 卷第 6 期农垦医学Journal of Nongken MedicineDec.2022Vol.44No.6食管癌 ESD 研究的荟萃分析中发现，ESD 术式的整体切除率为 99%。对直径大于 25mm 的肿瘤，合并切除率分别为 90%(95%CI：87%94%)和 85%(95%CI：80%90%)；食管狭窄和穿孔是其最常见的并发症，发生率分别为 5%(95%CI：3%8%)和 1%(95%CI 0%1%)17。故应用 ESD 技术治疗癌前病变及早期食管癌疗效优于 EMR，但 ESD 术中发生急性出血、术后穿孔和迟发性食管狭窄的风险较高。2消化内镜技术在早期胃癌诊治中的应用进展胃癌是起源于胃黏膜上皮组织的恶性肿瘤，据统计，胃癌在我国消化道恶性肿瘤中发病率位居第一。2020 年全世界新发胃癌病例数约 108.9 万例，死亡约 76.9 万例，分别居恶性肿瘤发病人数及死亡人数的第 5 位和第 4 位，国内占发病病例 43.9%和死亡病例 48.6%18。早期胃癌（Early Gastric Cancer,EGC）时癌组织仅局限于胃黏膜下层及黏膜层，发生或未发生淋巴转移。国内 2020 年胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识中，内镜黏膜下剥离术成为胃黏膜高级别上皮内瘤变和早期胃癌患者的首选治疗。高清染色内镜由于使用了特殊染料，在内镜直视下与普通白光内镜相比，诊断率有一定提升，故建议应用高清染色内镜诊断胃黏膜癌前状态，并用于临床分期和精确活检的指导。高清染色放大内镜检查下若观察到异形结构，如发现异常的黏膜表面腺管开口形态或异常微血管形态，则可提示存在进展为高级别上皮内瘤变的可能。对于萎缩性胃炎患者，内镜下先分别在胃体、胃角和胃窦处各取 1 块黏膜组织，进行病理学检查后，再进行具体部位的精准活检。2.1 内镜下黏膜切除术EMR 是 1973 年报道的一项切除结肠无蒂息肉的技术，TADA 于 1984 年首次将该技术用于局部病灶全层黏膜组织的大块切除术中，并进行病理学检查。随着内镜设备的发展与操作技术的提高，EMR技术得到不断改进与