某院292例医保QY病例分析_张红卫.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 28DRGs 入组影响因素及分析J.江苏卫生事业管理,2021,32(10):1325-1327.4 明平勇,柯珊红.新生儿疾病常见编码与ADRG入组错误案例分析J.中国病案,2021,22(4):41-43.5 王玉芹,赵钦花,段聪哲,等.MDCQ 组相关案例 DRGs 入组情况分析J.中国医院统计,2022,29(1):54-57.6 吴文健,季国忠,金培生,等.关于电子病历智能化质量控制管理及思考J.江苏卫生事业管理,2020,31(9):1181-1184.(2022-06-17 收稿)某院 292 例医保 QY 病例分析 张红卫 摘要 目的 通过分析某院医保 QY 病例特点，为降低 QY 病例的发生率提供参考依据。方法 收集某院医保信息系统上报的 2022 年 3 月 15 日-2022 年 10 月 31 日基本医疗保险患者 CHS-DRG 分组为 QY 的病例信息 292 例，分析 QY 病例相关的科室分布、医疗资源消耗情况及诊疗信息。结果 内科 QY 病例 143例(占 48.97%)，外科 99 例(占 33.90%)，重症监护类科室 50 例(占 17.12%)；手术科室 QY 病例的例均实际住院费和相应的医保支付标准分别为 18 744.06 元和 4413.58 元，非手术科室分别为 43 819.73 元、4604.89 元；QY 病例主要发生在呼吸系统疾病及功能障碍(占 20.89%)，循环系统疾病及功能障碍(占15.75%)，皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍(占 11.64%)，神经系统疾病及功能障碍(占 10.62%)等；主要诊断或主要手术操作选择错误分别占 6.16%和 20.55%，主要诊断或主要手术操作编码不准确分别占4.79%和 2.40%。结论 QY 病例的实际住院费用远高于医保 QY 病例 DRGS 支付标准，应进一步加强出院患者主要诊断和主要手术操作的上报管理，提高主要诊断和主要手术操作填写及编码质量，同时上级部门应及时更新编码字典库和完善分组器，合理降低 QY 病例发生率。关键词 QY 病例；DRG 分组；医保结算清单 Analysis of 292 Medical Insurance QY Cases in a HospitalAnalysis of 292 Medical Insurance QY Cases in a Hospital Zhang Hongwei Abstract ObjectivesAbstract Objectives To analyze the characteristics of medical insurance QY cases in a hospital,and to provide reference for reducing the incidence of QY cases.MethodsMethods 292 cases of basic medical insurance patients classified as QY by CHS-DRG reported by the medical insurance information system of a hospital from March 15th,2022 to October 31st,2022 were collected,and the relevant department distribution,medical resource consumption and diagnosis and treatment information of QY cases were analyzed.ResultsResults There were 143 cases of QY in internal medicine(48.97%),99 cases in surgery(33.90%)and 50 cases in intensive care(17.12%).The actual hospitalization fee and corresponding medical insurance payment standard of QY patients in surgical departments were 18744.06 yuan and 4413.58 yuan,respectively,and that in non-surgical departments were 43819.73 yuan and 4604.89 yuan,respectively.QY cases mainly occurred in respiratory system diseases and dysfunction(20.89%),circulatory system diseases and dysfunction(15.75%),skin,subcutaneous tissue and breast diseases and dysfunction(11.64%),nervous system diseases and dysfunction(10.62%),etc.Major diagnosis or major surgical procedure selection errors accounted for 6.16%and 20.55%,and major diagnosis or major surgical procedure coding inaccuracies accounted for 4.79%and 2.40%,respectively.ConclusionsConclusions The actual hospitalization expenses of QY cases were much higher than the DRGS payment standard of medical insurance QY cases.It was necessary to further strengthen the reporting and management of major diagnoses and major surgical operations of discharged patients,improve the filling and coding quality of major diagnoses and major surgical operations,and at the same time,the superior department should timely update the coding dictionary library and improve the classifier,so as to reasonably reduce the incidence of QY cases.Key words Key words QY cases；DRG grouping；Medical insurance settlement statement FirstFirst-authorauthors address s address Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 101149,China 1从 1983 年美国医疗保险率先实施疾病诊断相关组预付费(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRG-PPS)制度，之后在世界范围内受到认可，并被广泛应用，且已经被全球越来越多的国家证明可以有效降低医疗费用增长1-3。DRG-PPS 是基于诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)的预付费制度，QY 病例又称歧义病例，是指 DRG 分组中主要诊断与主要手术及操作无法匹配,导致无法入组的病例4。北京市医疗保障局发布关于开展国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费改革工作有关问题的通知，于2022 年 3 月 15 日对北京市 66 家定点医疗机构启动 首都医科大学附属北京璐河医院，北京市，101149 实际付费，某院作为 66 家医院之一，至今已实施CHS-DRG 实际付费半年余，为了进一步总结付费过程中存在的问题，对 292 例 QY 病例进行分析，旨在为医保付费改革的顺利开展和医院 QY 病例发生率的合理降低提供参考依据。1 资料与方法 1.1 资料来源 从某院医保信息系统中调取实施DRG 付费以来 2022 年 3 月 15 日-2022 年 10 月 31日某院基本医疗保险患者的 CHS-DRG 分组为 QY的病例 292 例，提取相关上报信息，从病案扫描系统中调取 QY 病例的病案扫描件。1.2 研究方法 由有副高级技术职称的专、兼职质控医师 3 人和经过中国医师协会病案专业委员会编码培训合格的编码员 2 人，依据医疗保障基金结中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 29算清单填写规范结合阅读病案内容，分析 QY 病例的特点，包括性别、科室分布、医疗资源消耗及诊疗信息情况，并对 QY 病例原因进行分析汇总。应用 Excel 软件收集数据，计数资料采用频数和百分比描述。2 结果 2.1 QY 病例的科室分布 2022 年 3 月 15 日-2022年 10 月 31 日某院共收治基本医疗保险病例 23 577例，其中 QY 病例 292 例，占 1.24%。分布在 34个亚专业科室，占总临床科室的 52.31%，非手术科室共 193 例，占 66.10%；手术科室共 99 例，占33.9%。男女比为 1：0.42(205/87)，见表 1。表 1 QY 病例的性别及科室分布 n(%)科室类型 性别 例数 占比(%)男 女 男/女 非手术科室 144 49 1:0.34 193 66.10 内科 105 38 1:0.36 143 48.97 ICU 22 6 1:0.27 28 9.59 CCU 1 0 1:0 1 0.34 EICU 16 4 1:0.25 20 6.85 RICU 0 1 0:1 1 0.34 手术科室 61 38 1:0.61 99 33.90 外科 56 32 1:0.57 88 30.14 耳科 5 2 1:0.4 7 2.40 妇科 0 4 0:4 4 1.37 2.2 QY病例的医疗消耗情况 手术科室QY病例总平均住院日为 6.23 天，实际次均住院费用为 18 744.06 元，次均医保 DRGS 支付标准为 4413.58元；非手术科室平均住院日为 12.07 天，次均住院费为 43 819.73 元，次均医保 DRGS 支付标准为4604.89 元，见表 2 和表 3。表 2 手术科室 QY 病例的医疗消耗情况 科别 例数 平均住院日(天)次均费用(元)实际 全市 实际 DRGS 支付标准 外科 88 6.50 8.95 20 109.57 4505.66 耳科 7 5.14 4.71 9718.93 3107.71 妇科 4 2.25 5.00 9718.93 4673.00 总计 99 6.23 8.45 18 744.06 4413.58 表 3 非手术科室 QY 病例的医疗消耗情况 科别 例数 平均住院日(天)次均费用(元)实际 全市 实际 DRGS 支付标准 内科 143 12.76 12.00 34 410.10 4434.10 ICU 28 9.25 13.73 81 239.20 4936.39 CCU 1 5 10 19 145.05 6469.00 EICU 20 10.80 13.89