某市2021年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析_何刚.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 19做出认真的翻阅，提高编码的敏感性，防止对计算机编码依赖程度过大4。在住院病案首页填报中，将数据关联校验规则引入到系统里，可减少人为手工填报的漏项和错误5。以 PCI 手术为例，填写了“经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术”就应当填写对应的操作“置入几个血管支架”。增加逻辑校验，使得临床医师漏编手术对应的操作时，无法保存或进行下一步，起到提示作用，保障了住院病案首页填报的完整。临床医师在对手术操作描述后，给出一个标准化、结论性的阐述，有助于编码员对手术操作的理解。这样一来编码员无需通读记录，只要在看完手术记录模板后回到前面核对一下，保障编码的准确。在新手术记录模板的提示作用下，填报的手术操作部分较之前更完善，然而个别项目的错误频数依然居高不下，这是因为新手术记录模板尚有漏洞，未能体现出球囊干预血管数量和使用造影导管的根数。编码员在编码时需要在手术记录中数出干预血管数量，漏数和错数就会导致编码错误。造影导管的根数需要编码员通过阅读手术记录和手术收费单获取，在手术收费单中易和导引导管混淆。因此再次制定手术记录模板时应增加对这两项内容的描述，需要编码的项目应与手术记录模板的总结一一对应。手术记录模板或许可以应用在更多的常规手术中，如支气管镜手术、消化内镜手术。在制定手术记录模板时，应当有编码员的参与。编码员更加了解编码理论与住院病案首页填报理论，使得手术记录模板满足具体的填报需求。综上所述，心脏介入手术记录模板能够使得临床医师填报的住院病案首页更加完善、准确，但目前的模板仍然有提升空间，在编码员、临床医师、导管室医师的共同参与下，才能制定出符合编码理论和住院病案首页填报理论的手术记录模板。其他常规手术也可以借鉴心脏介入手术记录模板的制定过程，形成适合自己科室填报的手术记录模板。参考文献 1 黄利娟,查君敬,梁学柱,等.多维分析法在住院病案首页数据质量评价中的应用J.中国病案,2021,22(2):18-21.2 贾惠莉,杨华,张娟,等.HQMS 住院病案首页数据质量控制的效果评价J.中国病案,2021,22(11):12-14.3 苏丽红,郑娟娟,王莹莹,等.非计划再次手术患者住院病案首页质量缺陷分析J.中国病案,2021,22(2):25-27.4 董晓燕.产科住院病案首页主要诊断质量分析J.中国病案,2021,22(12):22-24.5 杨华,贾惠莉,张娟,等.某二级综合医院住院病案首页填报质量缺陷分析J.中国病案,2021,22(3):27-29.(2022-06-17 收稿)某市 2021 年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析 何 刚 彭润智 袁玉刚*1 1 摘要 目的 分析主要诊断出现错误的情况，规范主要诊断选择，提高住院病案首页质量。方法 采用回顾性调查分析，由该市病案质控中心专家组成员，抽查该市 19 家三级公立医疗机构 2021 年住院病案首页，每家医疗机构随机抽取 6 月 1 日当日出院病案 30 份，合计 570 份，对存在缺陷的住院病案首页进行问题分类，利用卡方检验进行统计分析。结果 570 份住院病案首页的主要诊断合格率 70.35%，其中主要诊断缺陷情况主要集中在呼吸内科、肿瘤内科及消化内科；主要诊断选择错误 151 份，错误率为 26.49%，其中由于未选择正确的疾病发展阶段作为主要诊断而导致的错误最多，错误率为 10.18%；主要诊断编码错误 37 份，错误率为 6.49%，其中由于该合并编码的疾病未合并编码而导致错误的情况最多，错误率为3.33%；主要诊断选择错误是该市住院病案首页主要诊断缺陷的主要因素(P0.05)。结论 该市三级以上公立医疗机构对住院病案首页主要诊断选择相关知识欠缺，对主要诊断选择原则掌握不充分；编码员对于ICD 合并编码相关知识掌握情况不佳；部分内科科室主要诊断错误率较高；应当加强临床医师及编码员针对主要诊断选择相关知识培训工作、组织编码员有针对性的学习相关编码知识以及加强住院病案首页质量管理工作。关键词 住院病案首页；主要诊断；DRGs；编码原则 Analysis of Main Diagnosis Defects on the Front Page of Medical Records in a City in 2021 Analysis of Main Diagnosis Defects on the Front Page of Medical Records in a City in 2021 He Gang,Peng Runzhi,Yuan Yugang Abstract Objectives Abstract Objectives To analyze the errors of main diagnosis,standardize the selection of main diagnosis,and improve the quality of the first page of inpatient medical records.MethodsMethods To use retrospective investigation and analysis,the members of the expert group of the citys medical record quality control center adopted the method of random sampling to spot check the main diagnosis selection on the front page of inpatient medical records of 19 public medical institutions above tertiary hospitals in the city on June 1st,2021,and randomly selected 30 Medical records discharged on June 1st from each medical institution,a total of 570,classify the problems on the front page of the defective medical records,and use the chi square test of single factor analysis for statistical analysis.ResultsResults The main diagnostic qualification rate of 570 inpatient medical records was 70.35%;The main diagnostic defects were mainly in respiratory medicine,oncology medicine and digestive medicine;151 main diagnosis errors were 绵阳富临医院，四川省，绵阳市，621000 绵阳市中心医院，四川省，绵阳市，621000*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 20selected,the error rate was 26.49%,of which the most errors were caused by not selecting the correct disease development stage as the main diagnosis,the error rate was 10.18%;There were 37 errors in the main diagnostic codes,with an error rate of 6.49%,among which the most errors were caused by the combined coding of diseases without combined coding,with an error rate of 3.33%;The results of univariate analysis showed that the main diagnostic selection error was the main factor leading to the main diagnostic defects on the first page of medical records in the city(P0.05).ConclusionsConclusions Public medical institutions above tertiary hospitals in the city lacked knowledge of the main diagnosis selection on the front page of inpatient medical records and had insufficient grasp of the main diagnosis selection principles.Coders had poor knowledge of ICD combined coding;The main diagnostic error rate of some internal medicine departments was higher.It was necessary to strengthen the training of clinicians and coders in selecting relevant knowledge for major diagnoses,organize coders to learn relevant coding knowledge in a targeted way,and strengthen the quality management of the first page of inpatient medical records Key words Key words Main diagnosis；Front page of medical record；DRG；Coding principle FirstFirst-authorauthors address s address Mianyang Fulin Hospital,Mianyang 621000,Sichuan Province,China Corresponding author Corresponding author Yuan Yugang 住院病案首页是整份病案信息的缩写，数据的质量直接关系到各项数据分析利用的科学性和准确性。随着 DRGs 付费模式在全国大面积的推广，住院病案首页主要诊断的选择与编码情况成为各医院质控工作的重点。提高住院病案首页主要诊断选择和疾病编码的正确率，不仅可以有效支撑 DRGs 的分组，还对正确统计医疗机构及地区疾病谱、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有非常重要的作用1。该市病案质控中心为了解该市主要诊断存在的问题，并为了提高主要诊断选择与编码正确率，派出质控中心专家组成员对该市19家三级公立医院住院病案首页主要诊断选择与编码情况进行抽查，并通过数据分析找出问题，提出解决方案。1 资料与方法 1.1 资料来源 由该市病案质控中心专家组成员对 19 家三级公立医疗机构住院病案首页主要诊断选择及编码情况进行抽查，随机抽样每家医疗机构2021 年 6 月 1 日当日出院病历 30 份，当日出院未达到 30 份的，继续选取 6 月 2 日出院病历，依次类推，合计 570 份。1.2 研究方法 依据住院病案首页数据填写质量规范国卫办医发201624 号中的住院病案