母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤伴急性髓系白血病一例_孔利华.pdf

20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期216综合病例研究综合病例研究新医学 新医学 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤伴急性髓系白血病一例孔利华 秦丽莉 冯安华 刘真真 唐娜 臧继康 王海英【摘要】母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）伴急性髓系白血病（AML）罕见，该文报道了 1 例以发热为首发症状的BPDCN伴AML患者的诊治过程以提高临床医师的诊治水平。该例患者为69岁男性，因发热1周入院，无典型的皮肤损害表现，骨髓涂片细胞形态学分析示增生极度活跃，且瘤细胞免疫表型独特，确诊为 BPDCN 伴 AML。建议其选择含维奈克拉的低强度化学治疗方案，但患者放弃治疗。【关键词】母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤；急性髓系白血病；诊断；治疗Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm complicated with acute myeloid leukemia:a case report Kong Lihua，Qin Lili，Feng Anhua，Liu Zhenzhen，Tang Na，Zang Jikang，Wang Haiying.Affiliated Hospital of Weifang Medical University，School of Clinical Medicine，Weifang 261000，ChinaCorresponding author，Wang Haiying，E-mail:【Abstract】Blasticplasmacytoiddendriticcellneoplasm（BPDCN）complicatedwithacutemyeloidleukemia（AML）isararedisease.Inthisarticle，wereportedthediagnosisandtreatmentofonepatientofBPDCNcomplicatedwithAMLwhopresentedwithfeverasthefirstsymptom，aimingtoenhancethediagnosticandtherapeuticcapabilityofcliniciansforthisdisease.Themalepatient，aged69yearsold，wasadmittedtohospitalduetofeverfor1week.Hehadnotypicalskinlesions.Morphologicalandcytologicalobservationofbonemarrowsmearshowedextremelyactivehyperplasiaandtumorcellswithspecificimmunophenotype.ThediagnosisofBPDCNcomplicatedwithAMLwasconfirmed.Alow-intensityvenetoclax-basedchemotherapyregimenwasrecommended.However，thepatientdiscontinuedfurthertreatment.【Key words】Blasticplasmacytoiddendriticcellneoplasm；Acutemyeloidleukemia；Diagnosis；Treatment作者单位：261000 潍坊，潍坊医学院附属医院（临床医学院）（孔利华，唐娜，臧继康）；261000 潍坊，潍坊医学院附属医院血液科（秦丽莉，冯安华，刘真真，王海英）通信作者，王海英，E-mail:DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2023.03.010母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）是一种罕见的血液侵袭性恶性疾病，约占血液系统肿瘤的 0.44%，好发于老年男性11-22。该病起源于浆细胞样树突状细胞（pDC）前体，与 pDC 有关的肿瘤有 2 种类型：BPDCN 和肿瘤相关的成熟浆细胞样树突状细胞增殖疾病（MPDCP）33。2008 年 WHO 首次提出 BPDCN，将其归类为急性髓系白血病（AML）和相关前体肿瘤，2016 年将BPDCN 从 AML 中独立出来，认为其是骨髓肿瘤中的单独类别44-55。本文报道 1 例国内罕见的 BPDCN伴 AML 患者，以助临床医师提高对此病的认识水平。病例资料一、主诉、现病史及体格检查患者男，69 岁，因发热 1 周于 2020 年 7 月12 日入住潍坊医学院附属医院呼吸科。患者 1 周前出现发热，多于午后及夜间出现，最高 39，伴畏寒、咽痛不适、全身乏力，于当地医院应用哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗后无好转，遂来本院就诊。患者既往有“双下肢静脉曲张”病史 30 余年，否认有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病病史。否认有肝炎、结核等传染病史，否认家族中有恶性肿20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期217新医学 新医学 瘤病史。入院体格检查：体温36.7，脉搏110次/分，呼吸 19 次/分，血压 127/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。贫血貌，咽部充血。全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺未见异常。中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。足靴区色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。二、实验室及辅助检查血红蛋白 91 g/L，红细胞 3.171012/L，白细胞 22.51109/L，血小板 80109/L，单核细胞 13.6109/L；CRP 70.8 mg/L；降钙素原 0.021 ng/mL；曲霉菌半乳甘露聚糖检测2.17；血小板抗体 IgG 弱阳性。淋巴细胞免疫分析（流式）CD8为 40%，CD4/CD8 为 0.8。胸部 CT：双肺慢性炎症；左侧管壁钙化灶。下肢静脉超声：双下肢小腿段大隐静脉曲张，左下肢肌间静脉内径增宽并血流缓慢。心脏彩色多普勒超声检查（彩超）：射血分数（EF）67%，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（少量），左心室舒张功能减退（松弛型）。上腹部 CT+肾脏平扫增强：横结肠右上方脂肪内炎性病变；右肾囊肿；双下肺慢性炎症。入院后给予抗感染、止咳、祛痰、护胃等对症支持治疗，因血常规提示患者白细胞增多、贫血、血小板减少，考虑为血液系统疾病，于 2020年 7 月 18 日转入潍坊医学院附属医院血液科。完善骨髓穿刺检查，骨髓涂片细胞形态学分析（图1A）：增生极度活跃，原始细胞约占有核细胞70%，胞体中等大小，边缘不规则，胞浆量少至中等，灰蓝色，胞核原形或不规则形，核染色质疏松，部分可见扭曲折叠，部分原始细胞可见空泡、拖尾现象或伪足突出；原始细胞过氧化物酶（POX）染色阳性率 57%。外周血涂片细胞形态学分析：原始细胞约 33%，形态同骨髓，诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5）。骨髓流式细胞学分析：表达CD117、CD34、CD38、CD33、CD13、CD123、人白细胞 DR 抗原（HLA-DR），少部分表达 CD56，弱表达髓过氧化物酶（MPO），不表达 CD7、CD15、CD64、CD11b、CD22、CD5、CD2、CD20、CD19、CD10、CD4、CD14、CD36、CD9、TDT、cCD79a、cCD3、mCD3；幼稚单核细胞占有核细胞17.96%，表达CD38、CD33、CD64、CD13、CD123、CD36、HLA-DR，部分表达CD15、CD11b、CD14、CD9、CD56，弱表达CD4、MPO，不表达CD34、CD117、CD7、CD22、CD5、CD2、CD20、CD19、CD10、末端脱氧核苷酸转移酶（TDT）、cCD79a、cCD3、mCD3；异常浆样树突占有核细胞 28.90%，表型为 CD123+，HLA-DR+，CD303 部分+，CD304+，CD7-，CD5-，CD2 少部分+，CD4dim+，CD10部分+，CD56部分+，TDT-，表型异常。结论：标本中可见髓系原始细胞及幼稚单核细胞比例升高，分别占有核细胞 28.62%和17.96%，符合 AML 表型；白血病细胞除表达髓系抗原外，伴 CD56 阳性，可作为微小残留病监测指标；除外 AML 伴重现性遗传学异常后，可考虑诊断为 AML-M4/M5；另见一群异常浆样树突占有核细胞28.90%，表型异常；考虑同时为BPDCN。髓系白血病 16 种融合基因筛查：阴性。AML 相关56 个基因突变筛查：热点突变 NRAS、PTPN11、NF1、RUNX1，与疾病可能相关的突变 RUNX1，具体突变位置、类型及频率见表 1、2。骨髓染色体核型分析：45,XY,-720。三、诊断及治疗骨髓流式细胞学分析结果回报后，考虑患者骨髓涂片中原始细胞中等大小，细胞核形状不规则，胞浆呈现灰蓝色，部分细胞可见空泡、拖尾现象或伪足突出，该类原始细胞是异常浆样树突细胞（图 1B）。综上，患者诊断如下：BPDCN伴 AML；肺部感染；肾囊肿。确诊后，针对患者肺部感染给予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星静脉滴注，同时患者 EB 病毒早期抗原 IgG抗体 76 AU/mL、EB 病毒衣壳抗原 IgG 抗体 104 IU/mL，均高于正常范围，考虑近期有 EB 病毒感染，给予膦甲酸钠治疗。经治疗后患者体温未被控制，抗生素调整为伏立康唑、哌拉西林钠他唑巴坦钠、米诺环素抗感染，但患者仍反复发热，考虑为血液系统原发病所致的发热，给予地塞米松静脉滴注后体温逐渐恢复正常。明确诊断后向患者和家属交代病情，患者和家属表示放弃治疗，于 2020 年 7 月 30 日自动出院。BPDCN 诊断是基于 CD4+、CD56+、CD123+，存在CD45dim+、CD303+、CD304+、HLA-DR+，不 表达 B 淋巴细胞、T 淋巴细胞、NK 细胞及髓系标志物66-77。BPDCN 主要表现为孤立性或多发性皮肤损害，可出现皮肤结节、紫癜、红斑、溃疡等，累及外周血、骨髓等66。但本例患者发病时无典型的皮肤损害等表现，以发热为主要症状，血常规20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期218新医学 新医学 提示贫血、血小板减少、白细胞增加。文献报道，少数 BPDCN 患者以白血病起病，大部分 BPDCN患者并发或者继发为髓系白血病，主要是粒单核细胞白血病88。且 BPDCN 与 AML、慢性粒细胞性单核细胞白血病（CMML）等在骨髓、外周血中具有形态和分子相似性99。根据本例患者初始骨髓涂片细胞形态学分析结果仅考虑AML-M5，但骨髓流式细胞学分析发现两大类细胞，一类为髓系原始细胞及幼稚单核细胞，另一类为异常浆样树突细胞，所以本例患者考虑为 BPDCN 并发 AML，骨髓流式细胞学分析对其诊断有重要意义88。Zalma等33发现原始细胞、pDC、单核细胞等有相同的突变，证实 pDC 的肿瘤起源与原始细胞、单核细胞是共同起源，这也是大部分 BPDCN 患者并发或者继发为粒单核细胞白血病的原因。这也与本例患者的骨髓流式细胞学检查结果相吻合。BPDCN患者极易复发，中位总生存期为12个月，发生基因突变的 BPDCN 患者与未发生基因突变患者相比，总生存期缩短1010-1111。分析其基因突变谱，常见的突变主要是 TET2、ASXL1、NRAS，而 RUNX1 突变少见1212-1313。Stenzinger 等1414评估 33个 BPDCN 样本发现在 NRAS（27.3%病例）、ATM（21.2%病例）中检测到点突变，并发现 BPDCN 和AML、骨髓增生异常综合征（MDS）有一定的遗传关系。BPDCN 和 AML 在基因突变谱上有部分重叠，如 RUNX1、ASXL111，1511，15。Yin 等1313评估 50 例BPDCN 患者的基因突变谱发现一些突变基因，包括：影响 DNA 甲基化（TET2、DNMT3A、IDH1、IDH