摩揉法的理论溯源及临床应用探析_李拓.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2摩揉法的理论溯源及临床应用探析李拓1 付国兵2 李晶磊1 谢丹丹1 赵思雨1 赵峻嘹1 沈潜2（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院推拿科 北京 100078）【摘要】摩揉法作为宫廷推拿流派的创新手法之一，操作于振腹法之前，结合了摩法与揉法的特点，手法轻而不浮，重而不滞，操作时采用逆推顺走的方法，可起到通补兼施的作用。摩揉法是在中医基础理论的指导下，通过调节脏腑功能，激发经络之气，促进元气的充养与气机的升降，进而养心神、调脾胃、贯三焦以调和阴阳、通畅血脉，达到治疗疾病的作用，目前临床应用广泛，善治内、外、妇、儿等多类疾病，疗效显著。本文通过对摩揉法这一创新手法的梳理，阐述其治疗疾病的核心思想，探析摩揉法的作用机制，分析摩揉手法作用特点，总结临床经验，以促进摩揉法的推广与应用。【关键词】摩揉法；脏腑理论；经络理论；腹部解剖DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.02.019目前，随着对推拿手法研究的不断深入，在施术于腰腹部的推拿手法的研究中，对单一手法如摩法或揉法1-2等的不同时间、不同方向及不同频率对疾病影响的描述较多，而尚无针对摩揉法的理论基础及作用机制的探讨。笔者通过总结付国兵教授摩揉手法的临床经验，对摩揉法的理论依据、手法操作、临床应用探讨如下。1 摩法和揉法的历史沿革“摩”字最早见于甲骨文3，以“拊”字呈现，意为在人的腹部按摩。“摩揉”一词早时出现于朝请大夫司农少卿高公墓志铭“公摩揉小郡，辛苦在民，兴其大利，约己惜费，整坏理阙”，意为“安抚”。清代 医宗金鉴正骨心法要旨 载：“摩者，谓徐徐摩揉之也”，此处“摩”即指“摩揉”，目的是促进皮下气血运行以清除局部瘀血。厘正按摩要术载：“揉以和之。揉法以手婉转回环，宜轻宜缓，绕于其上也，是从摩法出生者”，认为揉法起源于摩法。古人治疗小儿泄泻的手法也被总结为“龟尾七节、摩腹揉脐”。由此可见，各家运用手法治疗疾病时经常将摩法和揉法相结合4。2019年，笔者于燕京推拿流派名家访谈课题调研时发现，摩揉法作为一种复合手法，是付国兵教授在继承宫廷推拿流派的基础上，结合其多年临床经验，加以总结所得，属于创新手法。宫廷推拿流派，最早可追溯到清代上驷院绰班处，是燕京地区远近闻名的推拿学术流派5。“绰班”即“正骨医生”，专门治疗满蒙八旗士兵在战争中发生的坠马、摔伤、关节脱臼等情况。蒙古正骨医生随军入关，留任于阿敦衙门，即上驷院前身。乾隆初年上驷院正式成立，医宗金鉴刊行，并要求上驷院正骨医生学习正骨心法，嘉庆六年，上驷院绰班处成为清宫唯一正骨推拿机构。宫廷推拿本秘不传外，清朝覆灭后，上驷院绰班处随之消亡，清宫绰班处最后的2位御医文佩亭和夏锡五随之走向民间，宫廷推拿才得以在民间发展。从第一代传人文佩亭的民间诊所，到北京中医药大学东直门医院骨伤科刘寿山，都为宫廷推拿学术体系的形成及流传做出了巨大贡献6。宫廷推拿流派创始人臧福科教授曾跟随刘寿山学习多年，成为宫廷推拿流派的代表性传承人之一7，创立了以“松振法”为主的独特的脏腑推拿手法，在临床中取得较好的疗效8。付国兵教授师从臧福科教授，在临床中应用振法时发现，在治疗喜温恶寒型患者时直接用振法，无法即时产生温热感，患者体验感不佳，一定程度影响临床疗效。付国兵教授继承臧老的学术思想，深入研习宫廷推拿理论，根据宫廷理筋术“喜柔不喜刚”“喜暖不喜凉”的手法特点9，独创以摩法与揉法相结合的手法即摩揉法操作于振法前，是对振腹手法作用的补充和完善。作者简介：李拓，女，31岁，硕士。研究方向：推拿手法的标准化研究。通信作者：沈潜，E-mail：引用格式：李拓，付国兵，李晶磊，等.摩揉法的理论溯源及临床应用探析 J.北京中医药，2023，42（2）：204-207.204北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2摩揉手法源自擦法。擦法操作时术者手腕伸直，前臂与手掌处同一平面，以掌面或鱼际贴附于施术部位，稍用力下压，以肩关节为支点，上臂做主动运动，带动手部均匀地往返直线摩擦移动，须产生透热感。黄帝内经曰：“热则行，冷则凝，温通经络，气血畅通，通则愈也”。擦法以透热为度，功力较为深厚者施擦法时虽未用力按压、搓擦皮肤，但透热感可从体内深层向体表透热，或热感从腰背传至足底，达到温通经脉、调节气血的功效。初学者练习此手法，定不具备“前推八匹马，倒拉九牛尾”的深厚功力，要持之以恒练习才能深谙其道；其次，擦法操作时需裸露皮肤，在北方地区尤其是冬季较难实施。摩揉手法轻柔透巧，适用于初学者，具有温通经脉、健脾和胃、滋补肝肾、通行气血等功效，现已广泛用于治疗内、妇、儿科等多种疾病。2 摩揉法论治思路 2.1从脏腑理论论治人是一个有机整体，以脏腑为核心，通过经络相连，各司其职。因此当机体出现病理表现时，脏腑首当其冲，所以脏腑理论是中医内、妇、儿、男科疾病辨证的主要理论依据。2.1.1调心神以畅气机：宫廷推拿讲究手摸心会，认为医者应“心明手巧”，通过四诊合参、辨病辨证后“巧生于内”，从而选择适宜的治疗手法，且要求“手随心转”，做到心中有数。古人在针刺过程中注重“守神”，推拿学自身的特点就是诊治结合，因此推拿也注重“守神”，即在诊治过程中专注于医患双方的心神。摩揉法通常用于振腹之前，摩揉腹部。以轻柔的手法操作令患者放松，也在调患者心志，郭玉传曰：“神存于心手之际”，医者专意一神，体会手下感觉，施术中随时询问患者感觉，帮助患者缓解焦虑、紧张情绪，使其呼吸均匀，情绪稳定，同时增加患者对医者的信任度，配合治疗，达到“精神内守，气从以顺”的状态。2.1.2养脾胃以和中枢：振腹法结合摩揉手法可以温补气血、调理脾胃、补益肝肾10。脾、胃位于上腹部，位于中焦，为气机升降之枢纽。脾胃论脾胃虚实传变论曰：“内伤脾，百病由生”，脾胃五行属土，同为仓廪之官，为气血生化之源，共担化生气血之责，因此当脾胃功能正常时，气血得以调达，阴阳得以平衡；当脾胃运化失常无法化生气血时，于内无法维持正常活动，于外不能抵御邪气。邵瑛11认为顺时针摩腹可以促进胃肠蠕动、消食化积，逆时针摩腹可以健脾助运、调节脾胃气机，所以摩揉法是在逆时针摩揉的同时进行顺时针移动，通过摩揉刺激腹部气血，健运脾胃，调畅气机，摩揉并用，补泻并重，使元气充实，扶正祛邪，人体消化吸收及排泄功能正常，气血得以生发，则脏腑功能调和12。2.1.3补肝肾以益精血：“肝肾同源”，人体肝脏与右肾上方解剖学相毗邻，故肝与肾有密切联系；素问五运行大论篇曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”；明末清初医学家李中梓将肝与肾的关系概括为“乙癸同源”。以上观点均揭示了肝肾相生、相互制约的关系。朱丹溪认为相火寄于肝肾之中，相火源于命门，命门位于人体后腰部，是人体生命之根本，摩揉法作用于后腰部命门穴时，以资相火，有助于推动人体功能活动，具有补肝益肾的作用。中医学认为13，人体肝肾亏虚则易出现腰部及胁肋部不适的症状；当人体腰部肌肉筋骨损伤时，也可能导致肝脏、肾脏等脏器病变，可见中医“肝肾同源”理论从西医解剖学角度也能得到合理的验证。古人通过手法治疗腹部、腰部疾病已有悠久的历史，厘正按摩要术提到：“胸腹者，五脏六腑之宫域，阴阳气血之发源。”因此当人体肝肾生理功能失常，气血化生障碍，脏腑功能失调时，其胸腹部以及腰背部则会出现一系列的病理表现。对于肝郁胁痛、肾虚腰痛等疾病可用摩揉法，施术于腹部、腰部，疏肝理气，补肾益精，达到升发阳气、调和气血之目的。2.1.4通三焦以贯营卫：三焦是上焦、中焦、下焦的总称，是六腑之一。难经三十一难曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”素问灵兰秘典论篇也有“三焦者，决渎之官，水道出焉”的说法。说明三焦是水液运行之道，有疏通水道的作用14。难经曰“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，所以三焦是元气的根源，主持诸气，能够总司全身的气机和气化，通过气化作用，使水化成津液，促进人体代谢。因此当三焦失司，升清降浊功能紊乱，人体新陈代谢减慢，则易导致肺脾胃肝肾等脏腑疾病15。张锡纯认为三焦为膜原，腠理之膜、五脏之膜、腹之膜都由三焦之膜化生而来16。所以，通过摩揉手法作用于全腹部，使诸气调和，通利 205北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2上下，促进水谷精微输布于全身，三焦功能正常，则气血津液得以濡养五脏六腑。2.2从腹部经络论治推拿学以经络学说为理论基础，适用于人体全身各部位。摩揉法以腹部操作为主，通过按摩腹部达到治疗全身性疾病的目的。“经络”最早见于内经，是古人防御疾病、了解机体的工具，是气血运行的通道，是内系脏腑、外络肢节的中介，可以感应并能传导信息。素问调经论篇指出：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。经络之于脏腑，二者关系密不可分，只有经络通畅，五脏元真充实，阴平阳秘，营卫通畅，人即安和。循行于腹部的经脉很多，主要有任脉、督脉、带脉、冲脉、脾经、胃经、肝经、肾经。任、督、冲脉首见于内经，素问骨空论篇云：“督脉者，起于少腹以下骨中央”，又云：“任脉者，起于中极之下以上毛际，循腹里”“冲脉者起于气街，并少阴之经使其上行，至胸中而散”。奇经八脉考带脉篇曰：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然”；儒门事亲提出冲、任、督三脉起于胞中，“皆络带脉”。灵枢经经脉 提出脾经入腹，胃经循腹里，肝经抵小腹；元代滑伯仁提出“当盲俞之所、脐之左右属肾，下脐”；针灸甲乙经认为针刺足少阴肾经与冲脉之会穴腹通谷治疗胸腹疾病效果极佳。综上所述，腹部有诸多经络循行，内通五脏六腑，外抵四肢百骸，是诊断疾病、治疗疾病的中医理论依据，也是运用摩揉法治疗疾病的一个重要理论基础。2.3从西医解剖学角度论治摩揉法作用于腹部的主要原理是通过手腕带动大、小鱼际的推收旋转运动轻微带动皮下组织，达到相应的热力学效应，具有缓慢、温柔的特点，故该手法属于柔性推拿手法。人体腹部位于骨盆和胸部间17，以肚脐为中心，由腹壁、腹腔和腹腔脏器组成。由于腹腔脏器众多，因此腹部神经也极为丰富，在腹腔脏器周围分布着腹腔神经丛，也称为太阳神经丛18，与腹腔内的其他神经丛构成复杂的神经联系。通过手法作用于腹壁，刺激腹腔太阳神经丛，引起神经反射，调节脏腑功能活动。柔性推拿手法治疗疾病的相关机制研究19认为，人体皮肤有触觉感受器，柔性手法通过刺激皮肤，增加腹部肌肉和肠平滑肌的血流量，将兴奋通过神经传到大脑，通过神经反射调节脏腑功能，使胃肠等脏器的分泌功能活跃，与神经反射学说相吻合20。因此，手法作用于腹部能刺激局部神经末梢，引起局部反射性血液循环加速；通过神经系统的反射为组织器官传递营养物质，增强人体免疫力，达到治愈疾病的目的。3 摩揉法操作特点 3.1以摩为主，以揉为辅通过前期的临床观察及专家总结，摩揉法多为振腹前的预备手法，是摩法与揉法相结合的手法。以脐部为圆心，通过大鱼际、小鱼际在体表交替做小范围环旋摩揉动作。摩揉要快，移动要慢，以摩为主以揉为辅，轻微带动皮下组织。通过采集对摩揉法操作最熟练、临床应用最多且工作年限最长的3名专家的手法运动学参数，得出摩揉法操作频率范围为150200 次/min。3.2轻柔透巧，用力均匀摩揉法强调“轻而不浮、重而不滞”，重在“柔”字。在传承刘寿山学术经验的基础上，臧福科教授致力于理筋手法的研究，他认为应始终以“筋喜柔而不喜刚”的治疗思路贯穿于手法操作之中。用力适中均匀，以肩关节为支点，上臂做主动运动，带动手做均匀的往返直线摩擦移动。操作时