临床药师参与1例转甲状腺素...粉样变心肌病的药物治疗实践_甄媛媛.pdf

临床药学收稿日期:2022 09 09作者单位:1 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)药学部，江苏 南京 210006;2 安徽医科大学附属六安医院(六安市人民医院)药学部，安徽 六安 237000*通信作者DOI:1014053/j cnki ppcr 202302012临床药师参与 1 例转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的药物治疗实践甄媛媛1，2，张倩1*摘要 目的为临床药师参与转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病等特殊疾病的药物治疗提供参考。方法临床药师全程参与了 1 例转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病患者的诊断与治疗，并提供全程化药学监护服务。结果临床药师协助医疗团队对治疗方案进行系统性分析和循证建议，对患者进行了个体化治疗药物监护，达到了较好的治疗效果。结论临床药师可以协助医师参与特殊疾病的临床药物治疗方案选择、优化，监护药物疗效、不良反应，保证患者临床用药的安全有效。关键词 转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病;临床药师;药学监护Practice of clinical pharmacist participating in the drug treatment for transthyretinamyloid cardiomyopathyZhen Yuanyuan1，2，Zhang Qian1*1 Department of Pharmacy，Nanjing FirstHospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China;2 Department of Pharmacy，Luan Hospital of AnhuiMedical University(Luan peoples Hospital)，Luan 237000，China*Corresponding author Abstract ObjectiveTo provide reference for clinical pharmacists in the pharmacological management of transt-hyretin amyloidosis cardiomyopathy MethodsClinical pharmacists participated in the whole process of diagnosis and treat-ment of a patient diagnosed with transthyretin amyloid cardiomyopathy and provided whole process pharmaceutical careservices esultsClinical pharmacists joined in the medical team for the individual treatment，by making evidence-basedrecommendation and patient-centered pharmaceutical care，which achieved best clinical outcomes ConclusionClinicalpharmacists can assist physicians in selecting and optimizing clinical drug regimens for specific diseases，monitoring drug ef-ficacy and adverse reactions，and ensuring the safety and efficacy of clinical treatment for patientsKey words:Transthyretin amyloid cardiomyopathy(ATT-CM);Clinical pharmacists;Pharmaceutical care0引言转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(Transthyre-tin amyloid cardiomyopathy，ATT-CM)是由于基因突变或者衰老，以稳定四聚体存在的转甲状腺素蛋白(Transthyretin，TT)解离为单体，继而错误折叠的单体或低聚物沉积在心肌或传导系统，最终导致心肌病、心力衰竭及传导系统异常1。AT-T-CM 为罕见且未被充分诊断的疾病，流行病学资料提示其发病率低于 1%，但患者预期寿命仅有2 6 年2。由于 ATT-CM 导致心肌病主要表现为射血分数保留的心力衰竭(Heart failure withpreserved ejection fraction，HFpEF)及心脏传导和节律异常，ATT-CM 发病率可能被严重低估。使用非活检诊断方法的研究表明，ATT-CM 可能占HFpEF 患者的13%3。本文回顾性地总结了临床药师参与 1 例 ATT-CM 患者的诊断治疗及药学监护全过程，并复习相关文献，探讨对于 ATT-CM 等心血管内科特殊疾病患者该如何进行药物治疗方案调整及药学监护，为临床药师提供参考。1病例资料患者，男，78 岁，身高 171 cm，体重 54 kg，因“反复胸闷气喘 8 月余”入院。患者 8 个月前无明显诱因活动后出现胸闷气喘，休息后可缓解，在当地医院诊断为心肌病后来我院就诊。入院前外院冠脉 CT 提示右冠状动脉近中段多发局限钙化斑块，管腔轻度狭窄(50%)。外院心脏超声检查提示左室射血分数(LVEF)54%，心脏淀粉样变?患者有吸烟史，已戒烟，其余无特殊。入院查体:T36.5，H 80 次/min，律齐，18 次/min，BP120/70 mmHg，心界叩诊扩大，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，双下肢轻度水肿，其余未见明显异常。辅助检查:24 h 动态心电图检查提示窦性心律、短阵性房性心动过速、阵发性交界性心动过速、室性早搏。实验室检查提示 N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)3 016.21 pg/ml，低密度脂蛋白(LDL-C)2.6 mmol/L，心肌酶、血常规、肝肾功能、电解质未见异常。初步诊断:1.心力衰竭，心功能 II 级;2.心肌淀粉样变性;3.冠状动脉粥样硬化。治疗上入院后拟完善相关检查明确诊断841实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clinical emedies，2023，Vol26，No 2并对因治疗;并予以利尿、扩血管、改善心功能等对症治疗。入院后，因患者 HFpEF 诊断明确，且伴有心功能恶化。在病因诊断未明确的情况下，医嘱给予呋塞米 20 mg bid，沙库巴曲缬沙坦 50 mg bid，美托洛尔缓释片 23.75 mg qd，螺内酯 20 mg bid 治疗。入院第 2 天，患者胸闷气喘好转，稍感头晕，BP 109/71 mmHg，H 82 次/min，律齐。听诊及体格检查同前，24 h 出入量 2 400/1 380 ml。为排除免疫球蛋白轻链心肌淀粉样变(Light chain car-diac amyloidosis，AL-CA)，完 善 血 清 游 离 轻 链(Free light chain，FLC)和血清/尿免疫固定电泳(Immunofixation electrophoresis，IFE)检查，检查结果均提示阴性。拟 3 d 后行放射性核素骨闪烁扫描术(99Tcm-PYP)明确病因。入院第 3 天，患者仍感头晕，BP 84/56 mmHg，H 78 次/min，律齐，听诊肺部湿啰音好转，其余同前，24 h 出入量 2 520/1 200 ml。复查超声心动图示心房增大，室间隔厚度 14 17 mm、LVEF 60%、左室舒张功能异常、左室整体收缩功能正常，符合淀粉样变性心肌病超声改变。在治疗方面，临床药师建议减量或者停用沙库巴曲缬沙坦，利尿剂减量20 mg qd 并加用螺内酯20 mg 维持电解质平衡，医生接受建议。入院第4 天，患者未诉特殊不适，BP 102/64 mm Hg，H 72次/min，律齐，听诊同前，24 h 出入量 1 820 ml/1 400 ml，患者血压逐渐稳定，心功能改善，维持治疗方案不变。入院第 6 天，患者 BP 110/61 mmHg，H 63 次/min，律齐。其余检查同前，24 h出入量1 750/1 450 ml。予以完善99Tcm-PYP 扫描，心脏与对侧肺(H/CL)比值半定量分析结果表明:1 h H/CL 比值 2.38，视觉评分为 3 级，3 h H/CL 比值2.21，视觉评分为 3 级，心室壁见弥漫性 PYP 摄取增高，可以诊断 ATT-CM。心脏磁共振提示左、右室心肌普遍性增厚，以室间隔为著，伴弥漫性心内膜下延迟强化，结合99Tcm-PYP 显像，符合 AT-T-CM 表现，医嘱加用阿司匹林肠溶胶囊 100 mgqd po 抗动脉粥样硬化。入院第 8 天，患者未诉特殊不适，BP 116/78 mmHg，H 68 次/min，律齐。24 h 出入量 1 820/1 500 ml。经联合会诊讨论，结合患者临床症状和辅助检查结果，患者可确诊为ATT-CM，因自身的原因，未做基因突变分型检测。根据指南予以氯苯唑酸软胶囊61 mg qd 靶向治疗。入院第9 天，患者未诉特殊不适，BP 114/64 mmHg，H 64 次/min，律齐。经治疗后患者血压平稳、不适好转，予以出院，门诊随访调整药物治疗方案。2ATT-CM 的诊断与治疗心肌淀粉样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子异常折叠形成的淀粉样物质所致的沉积综合征，往往导致多个组织损伤和器官功能障碍。最常见累及心肌淀粉样变心肌病包括 AL-CA 和 ATT-CM。对于单克隆免疫球蛋白检测无异常者(即血清 FLC、血清/尿 IFE 结果阴性)，可以排除 AL-CA，考虑 ATT-CM。ATT-CM 中错误蛋白的直接毒性引起心脏变硬，干扰心脏的收缩和舒张，导致 HFpEF，因此易误诊为肥厚性心肌病。根据目前 ATT-CM 诊断标准，可采用放射性核素骨闪烁扫描术或心内膜心肌组织活检进行确诊4。心内膜心肌活检是诊断 ATT-CM 的金标准，但属于有创性检测，患者可能难以接受。而采用99Tcm-PYP 核素扫描，如果心肌摄取为 2 或 3 级，同时血清/尿液中单克隆免疫球蛋白阴性，诊断 ATT-CM 的特异度和阳性预测值均为 100%，可确诊 ATT-CM。该患者满足单克隆免疫球蛋白检测无异常且99Tcm-PYP心肌摄取为2 级或3 级，经多学科会诊确认诊断为ATT-CM。在 ATT-CM 的治疗上，一般包括对因治疗和针对并发症对症治疗。患者因心力衰竭且心脏超声提示可疑 ATT-CM 入院，其对症治疗包括疾病所致的心力衰竭、心律失常、可能血栓栓塞治疗等，对因治疗则主要是在动力学上稳定四聚体，抑制 TT 淀粉状纤维的形成。该患者主要是 HF-pEF 表现，采用了血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ANI)、受体阻滞剂联合利尿剂控制症状的方案，具体分析如下。2.1ATT-CM 的心脏并发症治疗分析2.1.1ANI 在 ATT-CM 患者中的使用沙库巴曲缬沙坦属于 ANI 类药物，属于神经激素阻滞剂。PAAGON-HF 研究表明，沙库巴曲缬沙坦可降低全射血分数谱心衰患者心血管死亡和心衰住院风险达 46%，循证证据充分5。但是对于合并ATT-CM 的 HFpEF 患者目前证据并不统一。Imamura 等6 报道了 1 例采用氯苯唑酸联合依那普利治疗伴有射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)的 ATT-CM 患者，6 个月后其 LVEF 值从 27%升高至 55%，提示氯苯唑酸联合神经激素阻滞剂可941实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clin