林才志主任医师双术汤治疗脾胃病的用药思路简析_赵鸿润.pdf

【薪火传承】林才志主任医师双术汤治疗脾胃病的用药思路简析赵鸿润 陈秀榕 林才志 摘要：林才志主任出生于浙江台州，是全国首批名老中医秦家泰教授学术经验传承人，亦是全国第五批名老中医李桂贤教授学术经验继承人。林才志主任对于脾胃病有自己独到的见解，在秦家泰教授的基础上，结合现代医学的临床经验，对脾胃病开展了一系列有效的方药治疗。林才志主任灵活运用双术汤在治疗脾胃病的同时，也创新性提出驱邪即是扶正的观点。现将林才志主任治疗脾胃病的用药思路进行整理，旨在对临床治疗脾胃病提供新思路。关键词：林才志；脾胃病；双术汤；医案：文章编号：（）（.，；.，）：，：；基金项目：国家自然科学基金项目（）作者单位：.广西中医药大学第一附属医院脾胃肝病科（广西 南宁）；.广西中医药大学基础医学院（广西 南宁）通信作者：林才志主任是中国民族医药学会脾胃病分会常务理事，中国民族医药学会热病分会理事，广西发展战略研究会专家，广西中医药学会脾胃病分会常委，广西亚健康科学研究会会员等。林主任从事临床医疗工作 余年，如今在广西中医药大学第一附属医院仙葫院区脾胃肝病科担任科室副主任。随着现代社会的进步，由于饮食不节导致脾胃虚弱的现象越来越常见，因此林才志主任在继承名老中医秦家泰教授学术经验的基础上，结合现状创新地提出：“驱邪即扶正”，即通过祛除外来邪气，人体机能自然恢复正常从而达到治病的效果。为中医治疗脾胃疾病提供新的方法和思路，将总结如下。林才志主任双术汤的学术渊源.寒凉派刘完素刘完素别名刘河间，字守真，出生于现河北河间。他的主要著作素问玄机原病式中提出“胃为一身之本”“土为万物之母，水为万物之元”。可见刘完素十分重视脾胃在人体内的主导作用。认为脾主运化，胃主受纳。素问玄机原病式一书中还曾描述“土为万物之母，故胃为一身之本”，他认为人作为一个有机的整体，五脏六腑的功能都依赖于脾胃这一身之本。并且指出脾胃病的病机病因皆属湿气困脾“诸湿肿满，皆属脾”。刘完素在宣明方论中细致地阐明了湿自热生的病理机制，即“湿为土气，火热能生土湿，湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。故湿者多自热生”。蔡翠珠在研究刘德喜教授辨治脾胃病学术思想中，对光明中医 年 月第 卷第 期 .刘完素治疗脾胃病进行了总结。其认为脾胃病的病机主要是太过或是不及，刘完素用“水湿过与不及，犹地之旱涝”来形象地描述这种情况。吐下、霍乱痞满等皆属于湿气太过的情况。刘完素在给出病机的同时，也提出了自己对消渴的治疗方法，“补泻脾胃之本者，燥其湿则为泻润其燥则为补”。有研究显示，白术、姜半夏、陈皮等归脾胃经的药物在刘完素开方中使用率较高。其中排在前几味的药均是调理脾胃的要药，由此可见脾胃在人体中的重要性。.攻邪派张从正 张从正又称张戴人，出生于金朝睢州考城县郜城乡，现河南省商丘市民权县，因多用寒凉药，故有攻下派的称号，他认为在天之邪是风寒，在地之邪是雨露，风寒和雨露这两种邪气是最容易使人感染上疾病。张从正在儒门事亲中精准地阐述道：“脾为之使，胃为之市。人之食饮酸咸甘苦百种之味，杂凑于此，壅而不行，荡其旧而新之，亦脾胃之所望也”。在他看来攻下邪积亦是扶助正气。著名的大承气汤加了生姜、大枣则凸显了调和脾胃之意。王建民等提出，张从正主张“温存而养”。用食疗的方法进行补虚，用酸、苦、甘、辛、咸这五味来补充人体所需的营养。提倡用温润的药物进行滋补，但切记补益太过导致壅堵。.滋阴派朱丹溪 朱震亨，世人又称“丹溪翁”，由于医术高明时人誉为“朱半仙”。出生于现浙江义乌市，是典型的滋阴派的代表人物，其在格致余论中提到“阳常有余，阴常不足”，认为阴液的滋养是根本，重视阴液的滋养。脾胃为气血生化之源，治疗和预防疾病的同时要时刻顾护脾胃。对于稚阴稚阳之体的儿童来说，阳气常常过盛，而阴气则显得不足，故脾胃运化水谷功能较弱，在食物喂养之时，则需以容易消化之品为主。年长之人，以精血耗损为多，阴液相对不足，照理来说，应当以补肾填精为主，但丹溪认为“补脾益于补肾”，脾主运化，脾运强亦可以补肾，以后天养先天更有益。在养生方面，其认为食疗比服用药物疗效更好。其在丹溪心法提出“脾土之阴受伤，转运之官失职”的论述，伤及脾阴时会导致水液功能的异常，由此脾阴虚的含义得到明确的提出。在此同时，朱震亨还提出“嗜酒则血伤，血伤则脾土之阴亦伤”之说。格致余论 序中曰：“湿热相火为病甚多”“六气之中，湿热为病，十居八九”，提出了湿热的概念，认为湿热的发病与地域气候有一定关系。从此脾胃病及脾阴虚得到了极大的重视。.补土派李东垣 李东垣也称之为李杲，出生于现河北省正定县，是中医“脾胃论”的创始人。他的脾胃思想最为全面丰富。著作颇多，其中在脾胃论中阐述“内伤脾胃，百病由生”，若脾胃受损则容易产生疾病，李杲尤其重视脾胃的功能，脾胃位居于中焦，是元气之本、是升降运动之枢纽，脾气上升到达心肺，下降通达肝肾。脾胃的运化顺畅，则维持机体的正常运作。“阴火”理论是东恒诠释内伤发热的出发点，姚军等认为东垣提出的“阴火”是脾胃虚弱的表现，元气不足而继发产生的人体病理之火的总称。其认为中焦虚弱，元气不足，升降失常，心肾失交，主要以心火和相火的异常为主，以内伤发热为特异表现，因此认为“阴火”属于内伤范畴。真气和元气是维持生命活动的根本。元气、真气为维持生命活动之根本，在脾胃论 脾胃虚则九窍不通论言：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。脾胃论有云：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”，其中都阐述了阴火和元气之前的关系。对脾胃病的基础理论，是李氏创立了一系列的脾胃病的方名，如：著名的补中益气汤具有益气健脾之功效；升阳散火汤具有益气升阳散火之疗效；清胃散具有调理脾胃之功等。李东垣认为：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃气虚则不能食而瘦，或少食而肥；虽肥而四肢不举”，故以补中益气汤为治疗脾胃气虚之代表方。林才志主任双术汤的用药思路.药物组成 苍术 ，白术 ，厚朴 ，陈皮，姜半夏，茯苓，延胡索，川楝子，山楂 ，神曲 ，炒麦芽 ，鸡内金 ，石斛。.功效主治 双术汤实为六君子汤化裁而来，能够益气健脾，清热化湿，疏肝理气，健胃消食。方中苍术、白术、茯苓健脾益气，既能助脾胃运化水谷，同时也可加强除湿化痰的功效；厚朴、陈皮、姜半夏理气健脾，降逆止呕；川楝子、延胡索行气止痛；鸡内金、山楂、神曲、炒麦芽健胃消食；石斛养阴益胃生津。诸药配合，使脾气升、胃气降，脾胃运化推动功能强健。取用对药 精于配伍.健脾利湿调脾胃 双术汤中以苍术、白术二药为君注重健脾燥湿，两者药性偏温，可以助脾运燥湿气，配合甘淡之茯苓，可健脾亦可化湿，因而林师在运用双术汤中可以看到，其注重健脾之功，深谙李东垣“四季脾旺不受邪”之法。.和胃降逆化痰湿 由于林师长期居于南方，其气候潮湿，因此在双术汤中，其注重厚朴、陈皮、姜半夏等和胃降逆、理气化痰之品，由于本方主要治疗治疗脾胃病，而脾失健运，则易生痰湿，中焦阻滞不通，甚者气逆而上，故林师注重调畅中焦气机，化中焦痰湿，进而推动气机运行通畅，上下通达，则气机可顺。光明中医 年 月第 卷第 期 .行气止痛兼降火 林师认为不通则痛，脾胃失常则脏腑经络失养，而腹痛，故注重运用延胡索、川楝子行气止痛，而气机之逆乱则易导致肝失疏泄，郁而化火，故取金铃子散之意，疏肝泄热，以治其标。.健脾消食促开胃双术汤亦注重健脾消食药的运用，其中鸡内金、山楂、神曲、炒麦芽能够充分促进脾胃运化，防止饮食积滞，同时亦可提升病患之胃纳，从而健脾开胃消食。林师认为消食药的运用，可以促进双术汤中健脾药充分发挥药效。.养阴益胃赋生津 石斛性寒，味甘淡微咸。归于胃经、肺经及肾经，临床上常用其治疗热病伤津，由于双术汤中温燥健脾之药偏多，容易损伤胃阴，因而林师在临床运用双术汤治疗过程中，强调注意健脾的同时，也要顾护胃阴，以防温燥太过，耗伤胃阴。因此石斛的运用起着平衡人体阴阳的作用。医案举隅王某，女，岁。年 月 日来诊。主诉：反复胃脘部胀痛 年余。患者平素性情急躁易怒，年前因生气后出现胃脘部胀痛不适，伴嗳气反酸。曾在外院电子胃镜下检查发现有“慢性糜烂性胃炎”，碳呼气试验提示：（）。当时予抑酸护胃、抗感染等对症治疗，效果欠佳。为求进一步治疗，遂来诊。现症见：胃脘部胀痛不适，伴嗳气反酸，食欲减退，口干口苦，心烦，月经量少，寐欠佳，小便正常，大便稀溏，舌边尖红，苔黄腻，脉沉弦。中医诊断：胃脘痛（肝郁脾虚证）；西医诊断：慢性糜烂性胃炎。治疗方法：疏肝理气，健脾和胃。处方：双术汤加减，拟方如下：白术，苍术 ，厚朴 ，姜半夏 ，陈皮 ，茯苓，延胡索，川楝子，神曲，山楂，麦芽 ，鸡内金，石斛，牛膝，紫苏梗，瓦楞子，淡豆豉，栀子，甘草。剂，水煎至 ，日 次，饭后温服。年 月 日二诊：患者诉胃痛明显减轻，大便较前成型，睡眠好转，舌脉同前。效不更方，更守前方。在前方基础上加黄芩 清热燥湿，薏苡仁 健脾利湿。继续服用 剂。月 日三诊：患者诉胃脘闷痛已基本消失，偶有发作，嗳气反酸明显减少，无明显口干口苦，大便已成型，前方有效。再守前方 剂巩固治疗。随访 个月，病情平稳未再发作。按：在本医案当中，属于肝郁脾虚型胃脘痛，由于患者平素性情急躁，加上长期服用多种西药，如抗生素等，导致脾胃之气受损，从而脾胃虚弱，痰湿内生，表现为纳差、便溏。因此注重运用苍术、白术、茯苓健脾化湿，同时运用陈皮、厚朴、姜半夏理气化痰；脾为气血生化之源，脾胃受损，胃纳不佳，注重焦三仙配合鸡内金以消食开胃，以促进脾运。同时患者久病寻医治病未效，心中焦虑，故肝郁气滞，横逆犯胃，导致胃脘胀痛更甚，故运用川楝子、延胡索以疏肝泄热，行气止痛。佐以石斛养阴益胃防温燥太过。紫苏梗、瓦楞子以和胃降逆、引邪下行。淡豆豉、栀子清热除烦；甘草为使，调和诸药。纵观本案，林师灵活运用双术汤加减治疗脾胃病，依据患者病情而随证而治，林师指出脾胃病不单纯只是脾胃这两者为病，亦可出现以脾胃为中心向其他脏腑发散，因而要注意未病先防，标本兼治。结语林才志主任学识渊博，不断总结前人的经验的同时，提出治疗脾胃病中“驱邪即是扶正”的创新观点。通过学习林师运用双术汤治疗脾胃病的历史渊源、用药思路的分析，揭示了林师精妙用药以及注重调节阴阳平衡，也充分运用脾胃论中，脾胃为本的思想，注重脾胃功能恢复和预后。也体现了仲景先师的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点。可看出林师用药治疗脾胃病深刻体现了中医整体观念，辨证施治的核心。参考文献 宋乃光 刘完素医学全书 北京：中国中医药出版社，：金 刘完素 黄帝素问宣明论方 北京：中国中医药出版社，：蔡翠珠 刘德喜教授辨治脾胃病学术思想和临床经验的传承及研究 广州：广州中医药大学，宋亚南 基于数据挖掘的金元四大家脾胃用药的比较研究 北京：北京中医药大学，岳旭东 张从正攻邪学说对医学发展的影响 山西中医学院学报，（）：王建民，张国泰，杨剑民 张子和补法的学术特色 光明中医，（）：乔靖 浅谈格致余论中顾护脾胃思想 中国民族民间医药，（）：金 朱震亨 丹溪心法 北京：人民军医出版社，：金 朱震亨 丹溪治法心要 济南：山东科学技术出版社，：邹瞭南，谭子健，何军明，等 脾胃学说在腹部外科围手术期的应用 中国中西医结合消化杂志，（）：李贵其 从“内伤脾胃百病由生”说谈李杲的生命观 中国中医药现代远程教育，（）：姚军，肖刘成，陈禧音，等 浅析东垣阴火论 中国中医药现代远程教育，（）：金 李杲 脾胃论 北京：中国医药科技出版社，：谭高峰 李东垣脾胃论的学术思想 中医社区医师，（）：金 李杲 脾胃论 沈阳：辽宁科学技术出版社，：（编辑：郭金秋 收稿日期：）光明中医 年 月第 卷第 期 .