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免疫 因素 反复 种植 失败 患者 成功 妊娠 红梅
J Med Theor PracVol.36,No.8,Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践域软组织密度肿块,形态不规则,最终病检提示 PMEC。2 2病理特点PEMC 均由未角化的黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞组成,肿瘤间质均呈现不同程度的透明变性,部分可观察到钙化及坏死。对于免疫组化来说,CK7、Muc5AC、P63、P40 表达阳性,TTF-1、HE-2、Napsin A 表达阴性,Ki-67范围为 2%80%。此外,大约 2/3 的 PMEC 中可以检测到MAML2 基因易位6,并且 MAML2 基因易位和较低的形态分级与良好的预后相关。PMEC 因发病率低且其组织学成分复杂多样,没有一种免疫组化染色可以确定其诊断,因此小样本活检很难诊断。本例患者首次活检虽诊断为 PMEC,但组织太少于我院再次进行肺穿刺活检确诊。2 3治疗目前 PMEC 的治疗并不统一,检索国内外文献均推荐以手术为主综合治疗。PMEC 分为低级别癌及高级别癌,不同类型患者的总体生存率及选择的治疗不相同:低级别者进行完全手术切除可获益,而高级别者术后可常规接受放疗或化疗4。根治性手术以实现 0 切除、纵隔淋巴结清扫并尽可能保护肺组织7-8。对于不可手术的晚期患者治疗方案同非小细胞肺癌。化疗方案包括:培美曲塞+顺铂、紫杉醇+顺铂、吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、长春瑞滨+顺铂。近年来,EGF-TKI 在 EGF 基因突变肺癌患者的治疗中地位突出。值得注意的是,即使没有 EGF 基因突变,仍有许多患者口服 EGF-TKI 治疗后获益。而对于单发的远处转移,局部放疗联合 EGF-TKI 治疗同样是可供参考的选择9。对于本例患者,由于经济原因,采用化疗联合放疗,目前放疗结束,尚未进行疗效评价,需继续随访观察。2 4预后对于 PMEC 的预后取决于肿瘤的分级、切除的完整性和淋巴结的状态10,年龄、肿瘤大小和病理因素是DFS 和 OS 的独立预后因素。对于老年患者而言,T 分期是DFS 和 OS 的唯一预后因素2。肺黏液表皮样癌的 1 年、3年、5 年生存率分别为 65 5%90 7%、51 2%81 6%、39 4%72 9%,中位生存时间 37 60 个月8,11-12。总之,由于 PMEC 发病率低,目前尚无大型、多中心的研究,治疗方式尚无统一的指南及专家共识,治疗方案多以手术为主的综合治疗,靶向治疗有一定疗效,但仍需进一步研究。参考文献 1Falk N,Weissferdt A,Kalhor N,et al Primary Pulmonary SalivaryGland-type Tumors:A eview and UpdateJ Adv Anat Pathol,2016,23(1):13-23 2Hsieh CC,Sun YH,Lin SW,et al Surgical outcomes of pulmonarymucoepidermoid carcinoma:A review of 41 casesJ PLoS One,2017,12(5):e176918 3Wang M,Ouyang S,Sun P,et al Pulmonary mucoepidermoidcarcinoma in Chinese population:a clinicopathological and ra-diological analysisJ Int J Clin Exp Pathol,2015,8(3):3001-3007 4Kalhor N,Moran CA Pulmonary mucoepidermoid carcinoma:diag-nosis and treatmentJ Expert ev espir Med,2018,12(3):249-255 5Cheng DL,Hu YX,Hu PQ,et al Clinicopathological and multisec-tion CT features of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma J Clin adiol,2017,72(7):610-611 6Huo Z,Wu H,Li J,et al Primary Pulmonary Mucoepidermoid Car-cinoma:Histopathological and Moleculargenetic Studies of 26 Cases J PLoS One,2015,10(11):e143169 7Yu Y,Song Z,Gao H,et al EGF L861Q mutation is a frequentfeature of pulmonary mucoepidermoid carcinomaJ J Cancer esClin Oncol,2012,138(8):1421-1425 8Yamamoto T,Nakajima T,Suzuki H,et al Surgical treatment ofmucoepidermoid carcinoma of the lung:20 years experienceJ Asian Cardiovasc Thorac Ann,2016,24(3):257-261 9Yan H,Li X,Peng Y,et al Apatinib and fractionated stereotacticradiotherapy for the treatment of limited brain metastases from pri-mary lung mucoepidermoid carcinoma:A case reportJ Medicine(Baltimore),2020,99(43):e22925 10屈贵东,施云飞 肺粘液表皮样癌并 ALK 基因突变 1 例及文献复习 J 临床肺科杂志,2019,24(4):774-776 11Hou J,Wang H,Zhang G,et al Mucoepidermoid Carcinoma of theLung:eport of 29 Cases J Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2017,20(3):168-174 12Zhang XP,Hu PZ,Shen SS,et al Clinical characteristics andprognostic analyses of 87 patients with pulmonary mucoepidermoidcarcinoma J Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2018,40(6):452-455收稿日期 2022 10 24(编辑雅文)免疫因素反复种植失败患者成功妊娠 1 例何红梅刘容菊陈雪梅广东省东莞市松山湖中心医院生殖医学中心523326关键词反复种植失败免疫因素自然杀伤细胞Foxp3中图分类号:714 8文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.069反复种植失败(IF)是辅助生殖技术发展的瓶颈,在接受体外受精胚胎移植(IVF-ET)/卵胞浆内单精子注射(In-tracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗的患者中发生率约10%。关于 IF 的定义,目前尚无广泛接受的专家共识或指南。目前较为公认的定义是:经过 3 次以上移植周期,且累积移植至少 4 枚优质卵裂期胚胎而未达到临床妊娠1。IF的病因繁多且复杂。在 IF 诊疗过程中,临床医生一般会先行常规病因筛查确定 IF 病因,进而对因治疗。常规筛查包括女性子宫因素、遗传因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态及男性因素。经过处理后能帮助一部分 IF 患者成功8341医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36,No.8,Apr2023J Med Theor Prac妊娠,但仍有约 60%的患者在常规筛查中未见异常,临床医生常常对此束手无策。近年研究发现,免疫因素可能是 IF的重要发病机制,部分免疫治疗手段在一定程度上提高了妊娠率,但是目前尚无公认有效的免疫治疗方法。本文报道 1例免疫因素反复种植失败患者,旨在通过回顾性分析提高临床医生对免疫因素反复种植失败的诊疗认知。1病例资料患者女,33 岁,主因“未避孕未孕4 年余”于2022 年2 月在我科就诊。患者 2016 年 1 月结婚,双方初婚,婚后同居,性生活正常,婚后未避孕未孕。平素月经规律,6/27 32d,量中,无痛经。2018 年 4 月在外院行子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅。2018 年 9 月夫妻双方染色体核型分析正常。2018 年 912 月在外院诊断:原发性不孕症,予人工授精 3个周期,均有排卵,未孕。2019 年 12 月来我院要求行 IVF 助孕,门诊诊断:(1)原发性不孕症,(2)反复人工授精失败。2019 年 12 月行 IVF 常规术前检查,抗苗勒氏管激素:1 88ng/ml;余项检查未见异常。2020 年 3 月行 IVF 第一周期,采用拮抗剂方案,获卵 8 枚,获得 1 枚 D3 可用胚胎,因 HCG 日孕酮升高,取消新鲜胚胎移植,行胚胎冷冻。2020 年 5 月行IVF 第二周期,采用拮抗剂方案,获卵 10 枚,获得 3 枚 D3 可用胚胎,新鲜移植 2 枚 D3 胚胎(胚胎评分:8C、9C),术后予口服黄体酮胶囊0 15g bid、固肾安胎丸 6g tid;肌注黄体酮注射液 60mg qd,本周期未孕,其余胚胎继续培养,未形成囊胚。2020 年 7 月行 IVF 第三周期,采用长方案,获卵 10枚,获得 4 枚 D3 可用胚胎,新鲜移植 2 枚 D3 胚胎(胚胎评分:7C、8C),术后用药同前,本周期未孕,其余胚胎继续培养,未形成囊胚。2020 年 7 月行子宫内膜活检术,病理报告示:子宫内膜呈分泌期改变,未见明确慢性子宫内膜炎证据,免疫组化结果:CD38()、CD138()。2020 年 10 月查同型半胱氨酸:9 78mol/L,偏高;叶酸代谢能力较弱,予口服活性叶酸片 1 片 qd 治疗;外周血淋巴细胞亚群分析:B 细胞/淋巴细胞:9%;外周血 NK 细胞/淋巴细胞:19%,偏高;Th1/Th2 相关细胞因子、维生素 D、风湿四项、系统性红斑狼疮相关抗体、干燥综合征相关抗体、蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶均未见异常。2020 年 12 月行 IVF 第四周期,采用拮抗剂方案,获卵 8 枚,获得 3 枚 D3 可用胚胎,患者要求取消新鲜胚胎移植,冷冻 2 枚 D3 胚胎,其余胚胎继续培养,未形成囊胚。2021 年 3 月行冻融胚胎移植(FET)第一周期,采用激素替代治疗(HT)方案,因 NK 细胞比例偏高,胚胎移植前 3d予单次静脉滴注免疫球蛋白 20g,移植 2 枚 D3 胚胎(胚胎评分:5C、8C),黄体转化日及移植日肌注 HCG 4 000IU,术后予口服环孢素软胶囊 50mg bid、补佳乐 3mg bid、黄体酮胶囊 0 15g bid、固肾安胎丸 6g tid 及活性叶酸片 1 片 qd、肌注黄体酮注射液 60mg qd,本周期未孕。患者移植 3 次胚胎,其中 4 枚是优质胚胎,均未妊娠,补充诊断:反复种植失败。2021 年 5 月行 IVF 第五周期,采用拮抗剂方案,获卵 13 枚,获得 2 枚 D3 可用胚胎,患者要求冷冻。2021 年 8 月查抗磷脂抗体检测 6 项、非典型抗磷脂抗体 4 项、抗核抗体检测 9项、血小板聚集功能检测、血栓弹力图检测、同型半胱氨酸、D-D 二聚体未见异常。2021 年 10 月查外周血自然杀伤淋巴细胞功能试验、辅助性 T 细胞亚群 Th1、Th2 细胞计数未见异常;外周血 NK 细胞/淋巴细胞:18 9%,子宫内膜免疫细胞检测示:Foxp3 阳性细胞率 0 032%,偏低,余项正常;子宫内膜Th1/Th2 比率正常。20

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