免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎中医虚实证型疗效差异_张彤.pdf

33 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎中医虚实证型疗效差异张彤1，赵龙姝2【摘要】目的：研究免疫吸附对不同中医证型难治性类风湿关节炎的治疗效果。方法：回顾性分析 2014 年 10 月至 2021 年 12 月在上海市光华中西医结合医院重症监护室住院治疗的难治性类风湿关节炎患者 60 例，将 60 例患者分为实证类（寒湿阻络证、湿热痹阻证、痰瘀互结证）和虚证类（肝肾阴虚证、气血两虚证）。所有患者在入院第 3，7，12 天给予免疫吸附治疗，每次完成吸附立即检查红细胞沉降率、C 反应蛋白、免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 M、抗环瓜氨酸肽抗体，记录疾病活动度（DAS28）评分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、中医疾病及证候疗效评定评分、急性生理与慢性健康评分（APACHEII 评分），并观察疾病疗效和证候疗效。结果：经免疫吸附治疗后，患者红细胞沉降率、C 反应蛋白、免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 M、DAS28 评分、VAS 评分与治疗前比较均下降，差异均有统计学意义（P 0.05）。治疗过程中，1 例出现恶心呕吐，3 例出现低血压，经治疗均得到改善，未发生严重不良反应。结论：免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎效果显著，对痹证中实证类患者更有效，安全性较好，为难治性类风湿关节炎中医实证类患者的治疗开拓了新途径。【关键词】类风湿关节炎；难治性；中医证型；免疫吸附；治疗结果；疗效差异doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.007类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种疾病机制尚未完全明确的自身免疫性疾病，临床主要表现为侵蚀性关节炎，晚期常常发展为关节畸形及功能丧失等。随着医疗技术的发展，目前临床治疗 RA 的药物与日俱增；但临床应用中也存在一定的不良反应，并且一些患者在应用 1 种或2 种抗风湿药物治疗后，症状并无改善，或者合并感染，出现肝肾功能不全、间质性肺病、多脏器功能衰竭等对药物治疗无法耐受的情况，常被称为难治性 RA1。根据致病特点，本病属中医学“痹证”范畴，以肢体关节疼痛、麻木，甚至僵直变形及活动障碍为主要特点，病因病机为风寒湿热痰瘀引起邪气痹阻经络，日久伤及肝肾2。国家中医药管理局发布的22 个专业 95 个病种中医诊疗方案将 RA 分为寒湿痹阻型、湿热痹阻型、风湿痹阻型、痰瘀痹阻型、气血两虚型、肝肾不足型6种证型3。国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案将 RA 中医证候分型为实证（寒湿阻络证、湿热痹阻证、痰瘀互结证）和虚证（肝肾阴虚证、气血两虚证）4。免疫吸附对难治性 RA 不同中医证型的疗效研究较少，现对其疗效差异分析探讨。1 资料与方法1.1 研 究 对 象 回 顾 性 研 究 2014 年 10 月 至2021 年 12 月在上海中医药大学附属光华医院重症监护室住院的难治性RA患者60例。其中男33例，女 27 例；年龄 32 96 岁，中位数 67 岁；病程 2 39 年，平均（10.324.22）年。实证类 48 例（痰血痹阻证 10 例，湿热痹阻证 36 例，寒湿痹阻证作者单位：1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属光华医院，上海 200052通信作者：赵龙姝 上海市长宁区新华路 568 号， 临床报道 34风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.32 例），虚证类 12 例（肝肾阴虚证 5 例，肾气虚寒证 7 例）。本研究征得所有研究者的知情同意。1.2 治疗方法患者分别在入院第 3，7，12 天给予免疫吸附（免疫吸附柱：珠海健帆生物科技有限公司，型号 DNA230、HA330-、HA280）治疗，每次 2 h。采用的血管通路为股静脉置管或颈内静脉置管。1.3 观察指标每次完成吸附立即检查红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）5，记录疾病活动度（DAS28）评分6、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、中医疾病及证候疗效评分、急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分）。1.4 疗效评定标准按照中药新药临床研究指导原则7中疗效评定标准。评价临床缓解的指标为晨僵时间，肿胀关节数（27 个关节计），压痛关节数（28 个关节计），以及患者和医生分别对病情的总体评估（VAS 评分法）。DAS28 评分参照 PREVOO 的计算方法，28 个关节肿痛活动度评分=0.56 压痛关节数+0.28肿 胀 关 节 数+0.7ln（ESR）1.08+0.16。评分标准：DAS28 评分 5.1 分，疾病活动度高；3.2 分 DAS28 评分 5.1 分，疾病中度活动；2.6 分 DAS28 评分 3.2 分，疾病活动性低；DAS28 评分 2.6 分，疾病缓解。1.4.1 疾病疗效评定标准显效：主要症状、体征整体改善率 75%，ESR 及 CRP 正常明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率50%75%，ESR及CRP有改善。有效：主要症状、体征整体改善率 30%50%，ESR 及 CRP 有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率 30%，ESR 及 CRP 无改善。1.4.2 证候疗效评定标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少 95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%95%。有效：中医临床症状、体征明显好转，证候积分减少30%70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少 30%。1.5 统计学方法采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用两独立样本 t 检验；不符合正态分布以中位数和四分位数M（P25，P75）表示，采用秩和检验Mann-Whitney U 检验；计数资料采用 2检验。以P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 患 者 一 般 情 况60 例 患 者 中 合 并 感 染3 例，对 1 或 2 种联合应用的改善病情抗风湿药（DMARDs）连续治疗半年症状无明显缓解31例，经 1 或 2 种 DMARDs 连续治疗出现并发症 2 例。60 例患者使用免疫吸附治疗 3 次，症状均有所改善。其中 21 例患者使用 DNA230 吸附 2 次，联合HA330-吸附3次；20例患者DNA230吸附2次，联合 HA280 吸附 2 次；9 例患者吸附 2 次后症状未缓解，继续给予双重血浆置换1次得到临床缓解。吸附治疗临床缓解率为 86.67%，免疫吸附加双重血浆置换临床缓解率为 100%。2.2 患者各观察指标比较60 例患者均分别存在 IgG、IgA、IgM、ESR 或 CRP 异常，经免疫吸附治疗后 ESR、CRP、IgG-RF、IgA-RF、IgM-RF等指标明显下降（P 0.05）；DAS28 评分、疼痛VAS 评分均较治疗前显著下降（P 0.05）。应用免疫吸附治疗的难治性 RA 患者按实证、虚证分类，实证疾病疗效和中医证候疗效优于虚证，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 1 至表 4。2.3 不良反应本研究患者均未发生严重不良反应。在治疗过程中，1 例出现恶心呕吐，3 例出现低血压，对症治疗后均好转，均未影响吸附治疗。3 讨论免疫吸附法是一项从血液净化基础上发展起来的将近 30 年的新技术。免疫吸附的应用原理是通过体外循环，运用物化结合力（如疏水交互作用）或生物亲和力（如抗原-抗体反应）的物质作为配体，与载体连接形成吸附柱，经过特殊吸附作用，清除血液中致病因子，进而达到治疗疾病的目的8。黄帝内经曰：“实则泻之，虚则补之。”“实则泻之”与免疫吸附应用原理有着相似内涵，尽管免疫吸附是西医疗法的新技术，但结合中医经典理论却能对难治性 RA 有着更好35 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3的指导。对于难治性 RA 患者，免疫吸附可以有效改善症状，减轻关节疼痛，恢复关节功能，提高生活质量。近年来，免疫吸附疗法已广泛应用于临床多种疾病。目前，与 RA 多种治疗方式相比9-13，免疫吸附治疗不良反应更低。当然免疫吸附也存在如低钙血症、贫血、低血压、乏力等不良反应14-15。对于难治性 RA 患者，免疫吸附疗法结合中医辨证治疗，可进一步提高疗效。上海中医药大学附属光华医院采用免疫吸附疗法治疗难治性 RA 患者经验丰富，吸附治疗平均每次 2 h，间隔 3 5 d，共行 3 次。在本研究中免疫吸附治疗难治性RA效果显著，中医辨证下虚实证型比较，实证患者反映更好，不良反应出现相对较少。但是，未来尚需要更大样本、更高质量的临床观察研究，进一步细化中医不同证型疗效分析，利于免疫吸附发挥更大价值。参考文献1 NAGY G,ROODENRIJS NM,WELSING PM,et al.EULAR definition of difficult-to-treat rheumatoid arthritisJ.Ann Rheum Dis,2020,80（1）:31-35.2 仇维彬,安阳,刘灿,等.以“水热互结”论类风湿关节炎（尪痹）病机J.风湿病与关节炎,2022,11（6）:49-52.3 国 家 中 医 药 管 理 局 医 政 司.22 个 专 业 95 个 病种中医诊疗方案M.北京:中国中医药出版社,2010:274-275.4 杜娟丽,董正华.1615 例尪痹（类风湿关节炎）的中医辨证分型临床研究C/第十六届中国中西医结合风湿病学术年会论文集,2018:61-63.5 李勇军,陈婧,陈仁德,等.类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体阴性对类风湿关节炎患者临床分析及血清红细胞沉降率、C 反应蛋白水平表达J.中国临床医生杂志,2018,46（6）:692-695.6 MIAN AN,IBRAHIM F,SCOTT DL,et al.Optimal responses in disease activity scores to treatment in rheumatoid arthritis:is a DAS28 reduction of 1.2 sufficient?J.Arthritis Res Ther,2016,18（1）:142-155.7 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局.中 药 新 药 临 床 研究 指 导 原 则M.北 京:中 国 医 药 科 技 出 版社,2002:115-119.8 KRONBICHLER A,BREZINA B,QUINTANA LF,et al.Efficacy of plasma exchange and immunoadsorption in systemic lupus erythe matosus and antiphospho-lipid syndrome:a systematic reviewJ.Autoim-mun Rev,2016,15（1）:38-49.9 谢长好,曾小峰.类风湿关节炎治疗进展J.实用全科医学,2004,2（2）:176-177.（下转第 39 页）表 2 RA 患者疾病疗效比较 （例）证型例数显效进步有效无效总有效率/%实证481516107 85.411）虚证12 1 4 2558.33注与虚证比较，1）P=0.042 0.05。表 3 RA 患者证候疗效比较 （例）证型例数临床痊愈 显效 有效无效 总有效率/%实证484171710 79.171）虚证120 0 7 558.33注