吕培文治疗乳腺癌改良根治术后难愈性溃疡经验_张子辰.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2吕培文治疗乳腺癌改良根治术后难愈性溃疡经验张子辰 张董晓 付娜 东浩 黄巧 赵文洁 孙宇建 指导：吕培文（首都医科大学附属北京中医医院乳腺科，北京 100010）【摘要】乳腺癌术后溃疡病程迁延，溃口难愈，治疗难度较大。吕培文教授传承燕京外科名家经验，认为乳腺癌术后难愈性溃疡病机责之气血亏虚、阴阳失和、脾胃虚弱，主张首辨气血盛衰、再辨阴阳调和、顾护脾胃、重视情志的治疗思路，其内治及外治遣方用药独具特色，临床疗效显著，有效缩短病程，减轻患者痛苦，为后续治疗创造有利条件。【关键词】乳腺癌；乳腺癌改良根治术后；难愈性溃疡；吕培文DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.02.012近年来，乳腺癌的发病率逐年升高，手术切除是常用的治疗手段，但针对癌症晚期、或化疗等方案治疗效果不佳、或肿物较大的患者，术后存在皮瓣坏死、溃口难愈等并发症的可能。创面迁延难愈，不仅延长了换药时间，对患者造成经济负担和心身痛苦，还会导致术后放化疗滞后，影响疾病的综合治疗进程。吕培文教授为中医外科学名家，国家级名老中医，首批首都国医名师，师承全国名老中医王玉章、赵炳南、房芝萱教授1，对肉芽肿性乳腺炎、乳腺癌等多种乳腺外科疾病的诊疗见解独到。吕教授治疗乳腺癌术后难愈性溃疡以局部疮面辨证为主，结合整体辨证，加速溃口愈合，缩短病程，提升疗效，提高患者生存质量，本文旨在总结其临证经验，发扬其学术思想。1 病因病机 乳腺癌属中医学“乳岩”范畴，其病机复杂，丹溪心法 中描述为“妇人忧郁秋遏，时日积累，脾气消阻”。医家多认为由于六气外邪中伤乳络，或情志饮食内伤，肝气郁滞，津液内停，结而成痰，凝于乳中，阻滞乳络，发为乳岩2。1.1气血亏虚素问调经论篇云：“人之所有者，血与气耳。”气血对于人体皮肤、肌肉的维持正常功能有至关重要的作用。张氏医通载：“乳岩属肝脾二脏久郁，气血亏损。”乳岩病程迁延，本有久病伤气之弊，加之手术治疗耗气伤血，损伤乳络，故切除手术术后患者尤以气血亏虚为著3。肌生肉长赖气血充盛，吕教授认为，气为血之帅，气不足则无力推动血行，气血运行稽迟，阻碍气血生化之机，致新血不生，皮肤、肌肉失于充养濡润，正气虚损，正难胜邪，则术后切口难愈难敛，久则发为溃疡。1.2阴阳失和疡医大全论阴阳法 云：“凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳”，吕教授认为“阴平阳秘、稳态平衡”是创面愈合的关键4-5，阴阳失和则致诸疡科疾病创面不愈6。乳岩多属痰瘀等实邪互结而成，手术或化疗等均损伤正气，阴阳失衡，脏腑功能紊乱，如赵炳南先生所言“没有内乱，不得外患”。吕教授认为，全身阴阳失于偏颇，手术后无以祛邪外出，则溃疡难以愈合。1.3脾胃虚弱燕京外科流派注重脾胃虚弱对疾病的影响，正所谓“内伤脾胃，百病由生”。吕教授认为，乳岩的形成多由于脾胃功能失调，不能升清布散，津液不布，水湿内停，凝结成痰，结成为岩。乳房归经属足阳明胃经，乳岩既成，循经内传，加重损伤脾胃。脾胃虚弱，无以运化水谷之精化生气血，日久正气不足，无以御邪，不能载毒外出。学验传承 基金项目：全国中医药创新骨干人才培养项目（国中医药人教函 2019 128号）；北京市自然科学基金资助项目（7202064）；北京市百千万人才工程项目（2019A31）；北京市中医药科技发展资金项目（JJ-2020-64）；首都临床诊疗技术研究及转化应用课题（Z211100002921020）作者简介：张子辰，女，25岁，硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗乳腺疾病。通信作者：张董晓，E-mail：引用格式：张子辰，张董晓，付娜，等.吕培文治疗乳腺癌改良根治术后难愈性溃疡经验 J.北京中医药，2023，42（2）：177-179.177北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2脾其充在肌，脾气盛则肌丰肉长，脾气虚则肌肉失养，手术后切口难以愈合，久则发为溃疡。2 内外治法 2.1内治法2.1.1首辨气血盛衰：乳岩病机总为脏腑气血失调，气滞、痰凝、瘀血结聚乳中。手术治疗后气血愈虚，正气愈衰，正气无以驱邪外出，病势缠绵，故首先以补益气血为要。吕培文教授补益气血常用药物有党参、太子参、黄芪、当归、鸡血藤、阿胶珠等，重用生黄芪益气托毒；当归、鸡血藤、阿胶珠养血补血；鸡血藤补血同时尚能活血，防壅滞之弊。参类药物需根据患者的寒热偏盛来选择，若患者畏寒、手足不温症状明显，局部皮温皮色正常，可用党参培补气血，意在利用党参的温热之性助气血运行，补而不滞；若患者伴潮热汗出，或手术切口处可见局部皮色红、皮温升高等热象，恐党参助阳化热之弊，应选择性平清润的太子参补益元气。诊疗后期，为减轻患者经济负担，可改用八珍颗粒，功专益气养血，进而达到敛疮生肌的功效。2.1.2注重调和阴阳：吕培文教授传承赵炳南先生“任何疾病的发生，都是正不压邪，正邪消长，阴阳失衡的结果”的学术观点，认为在疾病发展过程中，阴阳并非静止，而是在不断动态变化的，提出无论内治外治均要辨别阴阳，除整体辨证外，特别重视从患处皮温、皮色、脓液稠厚程度辨别局部创面的阴阳转化，根据阴阳的此消彼长调整用药，达到阴平阳秘的治疗目的。吕教授调和阴阳常用鸡血藤、首乌藤，二者源自赵炳南先生“四藤”（天仙藤、鸡血藤、首乌藤、钩藤）的主要成分，以藤类药物的通络作用，通行十二经络，理气和血，达到调和阴阳的功效。若患者切口处皮色红、周围皮温高，局部尚有热象，吕教授常于补益药中佐以清热凉血之品，用赤芍清热凉血散瘀，白花蛇舌草清热解毒，使补中喻清，补而不滞，调和阴阳。若患处无明显热象，全身寒邪表现明显，则加用淫羊藿、鹿角霜温通阳气，或用肉桂补火助阳，改善全身症状，使阴阳平衡，促进创面愈合。2.1.3顾护脾胃：吕培文教授继承王玉章先生“脾虚生痰为病本，健脾化痰治顽疾”的学术思想，认为恢复脾升胃降，气机正常运行，则疾病向愈，故留存胃气应贯穿治疗始终7-8。脾为后天之本，只有脾气充盛，气血生化有源，中焦气机升降有序，才能托毒外出，利于其他治癌疗法的实施；脾主肌肉，只有脾健胃和，气血俱旺，才能达到敛疮生肌的效果。吕教授强调，对于乳腺癌术后伤口难愈的患者，预后转归和脾胃之气的盛衰密切相关，故提出在创面常规修复的基础上，调理脾胃应贯穿治疗始终。吕教授顾护脾胃常用对药陈皮、山药，顾中健脾、培固胃气，防苦寒败胃，联合四君子中茯苓、白术顾护脾胃、补益正气。若局部创面破溃，肉芽水肿、高突，则重用薏苡仁，旨在健脾利湿安整体，利水消肿顾局部。2.1.4重视情志：乳腺癌术后，患者常伴有情志抑郁，低落难舒，食欲欠佳，卧起不安，切口疼痛剧烈等症状。吕教授倡导“从心论治”，诊疗时耐心倾听患者诉求，言语上宽慰、鼓励，鼓舞患者战胜疾病的信念，并嘱避免过度忧思，同时配合玫瑰花、郁金等理气之品疏肝解郁，调畅情志，缓解焦虑情绪。患者肝气得舒，脏腑气机因和，从而纠正整体脏腑气血偏颇，促进局部创面愈合。2.2外治法燕京外科流派在治疗难愈性溃疡方面独具特色。吕教授治疗难愈性溃疡时上承名老中医经验，并有独到创新。吕教授临证结合创形情况、创面颜色、分泌物稠厚程度、胬肉是否高突等选择适当的外治疗法。甘乳纱条是赵炳南先生经验方，其主要成分为炉甘石、龙骨、赤石脂、海螵蛸、乳香，方中炉甘石、赤石脂、海螵蛸功擅收湿敛疮，利湿之力强；龙骨收敛生肌，乳香生肌止痛，共奏收湿生肌、敛疮止痛的功效，促进上皮生长。对于创面迁延不愈，胬肉高突，局部辨证由阳转阴者，吕教授用甘乳纱条生肌收口，同时外用高渗盐水可消除肉芽水肿，使肌平则皮长。对于创面水肿已消，周围上皮逐渐生长者，此时气血渐充，阴阳调和，已具备敛疮收口的基本条件，应用蚕食清创法，可直达病所，平复胬肉。蚕食清创法是燕京外科名家的特色清创疗法，吕教授提倡小面积分次逐步去除坏死组织，可有效避免出血较多、损伤较大的弊端9。配合蝶形胶布牵拉创面，快速有效缩小创口，促进愈合。掺药用于治疗溃疡疗效显著10。吕教授亦强调掺药的应用。在治疗难愈性溃疡肉芽水肿、高突时，吕教授常用乌梅粉，能够收湿敛疮，平复肉芽，且乌梅味酸性敛，其酸敛之性亦促进创面收口愈合；对于创面久不收口或肌平皮长之期，使用珍珠粉渗湿敛疮生皮，与现代药理研究中珍珠粉可保护黏膜屏障，提高创面血运状态，促进肉芽组织生长相吻合11；对于溃面颜色紫暗、时 178北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2有渗血者，则使用血竭面活血化瘀、定痛止血。3 病案举例 患者，女，34岁，2021年3月2日主因“左乳腺癌改良根治术后8 d”初诊。患者于2020年6月30日确诊乳腺癌；2020年7月30日2021年1月18日共化疗5周期，疗效欠佳；2021年2月22日行左乳改良根治术，术前肿物较大，局部破溃，故手术切除范围较广，术后切口张力高，愈合欠佳。刻下症见：切口处疼痛明显，乏力气短，时有畏寒，无发热，情绪紧张，纳少，眠欠安，二便调。舌淡，苔薄白、根腻；脉细滑。查体：创面大小约7.5 cm3.0 cm，周围皮色暗红，局部皮温升高，无明显皮下积液，左侧胸壁引流管留置状态，引流液为淡红色，少量絮状物。西医诊断：乳腺恶性肿瘤，改良根治术后；中医诊断：乳岩，辨证为脾虚肝郁、气虚血弱。治以疏肝健脾、益气养血法，方药组成：生黄芪30 g，当归10 g，赤芍10 g，鸡血藤40 g，黄精10 g，陈皮10 g，山药10 g，太子参10 g，白花蛇舌草15 g，阿胶珠15 g，玫瑰花10 g，生甘草 5 g。14 剂，1 剂/d，水煎 200 mL，分早晚温服。嘱患者调畅情志，避免过度忧思。2021年3月16日二诊：患者诉切口处疼痛明显缓解，畏寒，无明显乏力气短，纳眠可，二便调。查体：创面大小约6.0 cm2.5 cm，少量脓性渗出，肉芽红活新鲜，肉芽水肿，稍高突，创面周边上皮生长，可见皮岛。舌淡苔薄，舌边齿痕；脉细滑。辨证为脾虚湿蕴、阳虚寒凝；治以健脾利湿、温阳通滞法，方药组成：薏苡仁20 g，生黄芪45 g，当归10 g，白芍15 g，鸡血藤30 g，陈皮10 g，山药10 g，党参10 g，白花蛇舌草15 g，阿胶珠10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，生甘草6 g。14剂，煎服法同前。外用高渗盐水、甘乳纱条（首都医科大学附属北京中医医院院内制剂，京药制字Z20053392），创面处外用细研乌梅粉（首都医科大学附属北京中医医院制剂室制备），1 次/d，清洁后换药。2021年3月30日三诊：患者诉乏力较前明显好转，牙龈红肿，喜冷饮，手足肢冷，纳眠可，二便调。查体：创面较前缩小，大小约5.0 cm2.0 cm，少量脓性渗液，肉芽水肿，高起于皮肤表面，创面周围可见上皮生长。舌淡暗，苔薄，舌体胖大，边有齿痕；脉滑。辨证：脾虚湿蕴、阴阳失调；治法：健脾利湿、调和阴阳，方药组成：薏苡仁30 g，生黄芪45 g，当归10 g，白芍15 g，鸡血藤30 g，陈皮10 g，山药 10 g，党参 10 g，炒白术 10 g，阿胶珠10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，生甘草6 g，肉桂5 g。14剂，煎服法同前。外治：中医化腐清创疗法，外用甘乳纱条加压包扎，蝶形胶布牵拉固定。2021年4月13日四诊：患者诉畏寒乏力较前好转，纳眠可，二便调。查体：创面大小约2.5 cm1.0 cm，无明显脓液渗出，肉芽红活鲜嫩，基本与周围皮肤齐平。舌淡，苔薄白，舌体胖大，边有齿痕；脉略细。辨证：气血两虚证；治以健脾益气、养血生肌，予八珍颗粒（宁波立华制药有限公司，国药准字Z33020294）口服，1袋/次，2次/d；外用珍珠粉撒布于创面。守方治疗半月