冷刀锥切术对高危型HPV感染宫颈上皮内瘤变的疗效研究_马海芬.pdf

生育与妇幼卫生130冷刀锥切术对高危型HPV感染宫颈上皮内瘤变的疗效研究马海芬【中图分类号】R737.33【文献标识码】【文章编号】2097-0196（2023）01-0130-03【摘 要】目的：探究于高危型HPV感染的宫颈上皮内瘤变患者应用冷刀锥切术的临床疗效。方法：选取医院收治的60例伴高危型HPV感染的宫颈上皮内瘤变（CIN）患者，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组给予宫颈环形电切术（LEEP），观察组给予宫颈冷刀锥切术（CKC），对比两组患者的临床疗效。结果：观察组患者的彻底清除率与对照组差异无统计学意义（P0.05）；与对照组相比，观察组患者的手术时间、术中出血量、并发症情况等指标均存在不足，数据差异具有统计学意义（P0.05）。观察组患者的转阴率、复发率、预后生活质量评分等指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：对宫颈上皮内瘤变患者行冷刀锥切术可有效清除病灶，且预后好、复发率低，但相较于宫颈环形电切除术，在术中出血量、手术时间控制上仍存有不足，故应综合考虑患者情况和两者的应用优势，最大程度提高冷刀锥切术的诊断与治疗质量。【关键词】冷刀锥切术高危型HPV宫颈上皮内瘤变doi：10.20072/ki.issn2097-0196.2023.01.045宫颈上皮内瘤变（CIN）常发生与于育龄期女性群体，是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，其瘤变进程也反映了宫颈癌连续发展的过程1。当前研究多认为高危型人类乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染是CIN的关键诱因，多数患者早期无症状，后期会出现白带增多、接触性出血等症状，并逐渐发展成为宫颈癌，甚至威胁患者生命安全2。高危型HPV感染CIN患者，可给予子宫全切术、电凝、冷冻、激光等治疗方式清除病灶，减少子宫颈癌的发病率，但易导致患者丧失生育能力3。目前国内主要开展宫颈冷刀锥切术（CKC）与宫颈环形电切术（LEEP），其临床应用的安全性和疗效仍存在争议。本文选取我院收治的高危型HPV感染的宫颈上皮内瘤变患者开展相关研究，给予CKC治疗的效果较好，具体情况报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 研究对象为2020年3月-2021年11月我院收治的60例高危型HPV感染的宫颈上皮内瘤变患者，依照随机区组设计将其分为对照组和观察组，各30例。对照组患者年龄2659岁，平均年龄（37.42.35）岁；孕次04次，平均（1.630.32）次，产次04次（1.180.56）次；病程14年，平均（2.350.48）年。观察组患者年龄2460岁，平均年龄（35.72.64）岁；孕次04次，平均（1.530.41）次；产次04次，平均（1.120.47）次；病程0.74年，平均（2.290.39）年。两组患者均具有手术指征，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2纳入及排除标准纳入标准：满足 妇产科学4中CIN的相关诊断标准；患者均经影像学及宫颈多点活检病理诊断为CIN；知晓并同意此次研究内容，签署知情同意书；术后能够配合随访1年；均为首次开展宫颈锥切手术治疗。排除标准：患有急性盆腔炎或阴道炎等生殖系统感染疾病；存在凝血障碍或严重贫血；既往有子宫全切手术史；存在精神疾病或认知障碍。1.3方法对照组患者给予LEEP治疗：术前应该进行相关常规检查，评估患者是否符合手术指征，患者月经结束后37天内进行手术，要求患者术前1周内禁止性生活。并于术前6h禁水禁食。患者取膀胱截石位，外阴消毒后放入阴道窥镜和电极板，用阴道窥镜暴露宫颈并冲洗阴道，预防术后感染5。用阴道镜观察宫颈情况，将5%醋酸和卢戈碘溶液涂抹于宫颈，确定手术范围，根据宫颈病变大小选择合适大小的LEEP刀和电圈，将切割功率调整为3050W，电凝功率2040W，在病灶外缘0.30.5cm，深度0.52.5cm，沿宫颈的外口顺时针旋转，将病灶一次圆形切除，避免停顿，对于难以一次清除的病灶可多次进行，创口采用电凝止血，并用0.05%聚维酮纱布压迫止血。术后观察2h，患者若无不适，可自行出院，给予23天抗菌治疗，术后禁止性生活8周，自行选择是否坐浴。观察组患者行CKC治疗：术前完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝功能等检查，若患者伴有滴虫、念珠菌感染或细菌性阴道炎，应对症治疗并于术前重新评估是否符合手术指征。月经结束后37d内进行手术，要求患者术前1周内禁止性生活，并于术前6h禁水禁食，于腰椎管内麻醉下取膀胱截石位，将5%醋酸和卢戈碘溶液 作者单位：张家口宣钢医院妇产科 河北张家口 0750002022-11-21收稿，2023-01-05修回131安徽医专学报 2023 年 22 卷第 1 期涂抹于宫颈，确定病灶位置，显示病灶范围和边界，宫颈注入低浓度的肾上腺素，进而收缩宫颈周边组织毛细血管，减少术中出血。对于病灶范围较小的患者，可在病变外缘0.51cm处做一个圆形切口，病灶范围较大的患者，则需要尽可能切除非染色区，以颈管为轴，将病变切除成锥形，锥体高度为2.02.5cm6。创口用陈氏改良缝合法缝合，用0.05%聚维酮纱布压迫止血，放置阴道纱布卷，防止宫颈管粘连，术后48小时后取出，常规使用止血药物，给予围手术期感染防治与护理，观察患者是否存在阴道出血、感染等术后并发症，给予相应治疗措施，术后3个月内禁止性生活。1.4观察指标对比两组患者临床治疗效果，以彻底清除率为指标。记录两组患者术中出血量、手术时间、术后并发症发生率。分别于术后3个月、6个月、1年进行随访，统计患者转阴率、复发率，并对患者预后生活质量进行评分。1.5统计学方法数据均采用SPSS25.0统计学软件进行分析，计数资料以构成比表示，计量资料以均数标准差表示，P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1两组患者彻底清除率比较两组患者的彻底清除率差异无统计学意义（P0.05），见表1。表1 两组患者的彻底清除率比较 例(%)组别n彻底清除对照组3026(86.7)观察组3027(90.0)20.273P 0.052.2两组患者术中出血量、手术时间和并发症情况比较 对照组患者手术时间、术中出血量、并发症情况等指标优于观察组，差异均有统计学意义（P0.01），见表2。表2 两组患者术中出血量、手术时间、并发症情况比较组别n术中出血量(mL)手术时间(min)并发症对照组3014.24.718.63.20(0%)观察组3043.610.541.27.52(6.7%)t/218.32717.232-P0.00010.0001-2.3两组患者转阴率、复发率和预后质量比较观察组患者转阴率、复发率和预后生活质量评分等指标明显优于对照组，差异均有统计学意义（P0.01），见表3、表4。表3 两组患者转阴率比较（例）组别n3 个月6 个月12 个月转阴率对照组3023242480.0%观察组3024272893.3%27.432P0.0001表4 两组患者复发率、预后生活质量比较组别n复发预后生活质量(分)对照组304(13.3%)65.24.2观察组301(3.3%)74.85.12/t-6.273P 0.050.00013 讨 论CIN指包含癌前病变和原位癌在内的所有子宫颈上皮的病变，分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变7，与宫颈癌的发生密切相关。近年来CIN的发病率不断提升且患者更趋于年轻化。CIN致病因素较多，如高危HPV感染、多性伴、微生物感染、免疫缺陷等。CIN向宫颈癌的进展通常伴有HPV感染，且性生活活跃期同样也是HPV感染和复制的活跃期，CIN的高发期也处于这一阶段。CIN发展方向包括消退、稳定、进展，是连续发展的病理过程，故早期及时有效控制HPV感染可有效阻断CIN病变发展，对控制宫颈癌的发生具有重要意义。目前CIN的治疗主要为CKC与LEEP。LEEP具有创伤小、术中出血量低等优点，可在小型医院中开展，但对操作者的技术水平要求较高，不适合用于宫颈原位癌及以上级别病变的治疗，且LEEP电刀型号有限，不能完全适用于每个患者，电切功率过大或电热圈移动速度过慢，局部温度可能过高，对病灶及其周边组织造成热损伤，影响切除组织的病理诊断。CKC是CIN的传统治疗方式，仍可作为CIN诊断和治疗的最有效治疗方案，其能够彻底清除病灶，不影响病理组织标本，同时又能使HPV感染程度下降，最大程度为患者保留生育功能。与LEEP相比，CKC能更全面地评估切缘情况，更准确地评估术后病灶是否彻底清除。此外，CKC可获取较大组织用于病检，可以克服阴道镜下多点活检的局限性，有效防止浸润性癌的漏诊。但CKC相对于LEEP存在术中出血、并发症较多等不足，故对于两者临床应用的安全性和疗效仍存在争议。本次研究结果显示，观察组患者的病灶彻底清除率与对照组差异无统计学意义（P0.05），表明CKC与LEEP均可应用于伴高危型HPV感染的宫颈高级别上皮内瘤变的治疗，能够有效清除病灶。但CKC的一次清除率较高，该方法切除范围大，能够有效避免病变切缘烧灼伤。而LEEP在操作过程中，若电圈功率过大或电圈移动速度过慢，均可能导致组织局部温度过高，对病灶边缘造成烧灼，对于CIN病变达到或超过14mm，加之手术要求是切缘距病变区外35mm的限制，要求切除的宽度超过20mm，活动范围受限，不易控制精度，难以一次清除。对操作者的技术水平要求较高。生育与妇幼卫生132观察组患者的术中出血量、手术时间发症发生率高于对照组（P0.05），这可能与CKC采用冷刀切除组织较多、较深，出血量较多，创面采用缝合而不是电凝止血，易导致难以有效止血。针对此情况可通过注射肾上腺素与对子宫动脉下行支的有效阻断进而控制术中出血，此外还可在术后取出阴道填塞物后，将壳聚糖宫颈抗菌膜覆盖创面，缩短创口愈合时间，避免创口脱痂诱发大出血8。CKC的并发症如妊娠后早产、术后宫颈狭窄、粘连等也可能与切除组织较多、较深有关，缝合后未能完全消除粗糙面，故术后不可过度缝合，及时行宫颈扩张，定期进行宫颈管检查，还应遵循循证医学的原则，掌握适应证，提高手术技巧，减少或避免并发症。观察组患者转阴率、复发率、预后生活质量等指标明显优于对照组（P0.01）。术后HPV持续感染是诱导CIN复发的重要原因，其次宫颈内刮除术阳性、宫颈内的切缘阳性也可能诱发CIN，CKC能够从根本上有效清除HPV感染，提高HPV转阴率，进而降低CIN的复发率。另一方面，LEEP可因操作人员因素导致切缘阳性率高，可能与LEEP的电刀型号有限有关，不能完全适用于每个患者，病灶组织会因加热而收缩体积，在切除病灶难以完全清除，易导致CIN复发，且术后HPV转阳率较高。而CKC可以根据患者在手术过程中的病灶情况实时调整切除程度，故CKC术后复发率相较于LEEP低。为此术前应客观评估CIN患者宫颈伤口以确定手术范围，选择合适治疗方法，必要时可进行组织补切。此外行CKC患者预后生活质量高于行LEEP患者，治疗效果较为理想。综上所述，对宫颈上皮内瘤变患者行冷刀锥切术可有效清除病灶，且预后质量好、复发率低，但相较于宫颈环形电切除术，在术中出血量、手术时间控制上仍存有不足，故应综合考虑患者情况和两者的应用优势，最大程度提高冷刀锥切术的诊断与治疗质量。参考文献1 刘晋荣.宫颈上皮内瘤变的治疗方法探讨J.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2011,7(3):4.2 Acy-Ares L,Ciapponi A,Pichon A,et al.Efficacy and safety of human papilloma virus accine in cervical cancer prevention:systematic review and meta-analysisJ.Arch Argent Pediatr,2012,110(6):483-489.3 余娟娟,王爱红,王瑞芳,等.宫颈上皮内瘤变患者宫颈锥切术后发生高危型HPV持续感染的影响因素分析J.内科,2021,16(5):4.4 谢幸.妇产科学M.第9版,北京:人民卫生出版社,2018:402-403.5 钟书平.L