临床评分系统在急性阑尾炎诊断中的应用研究进展_冯丽颖.pdf

综 述基金项目:军队医学科技青年培育计划课题(19QNP114)第一作者简介:冯丽颖，硕士，研究方向:胃肠及乳腺和甲状腺疾病。通信作者简介:秦洪真，博士，副主任医师，研究方向:胃肠及乳腺和甲状腺疾病。临床评分系统在急性阑尾炎诊断中的应用研究进展冯丽颖1，2刘文飞2董翼2秦洪真1，2刘明锋1，2(1 南方医科大学第二临床医学院，广东省广州市510515;2 中国人民解放军第三五医院普外科，北京市100017)【提要】急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，及时、准确地诊断急性阑尾炎是降低病死率、减少住院时间和治疗费用的最佳方法。急性阑尾炎的诊断主要基于患者的临床症状、各种炎症指标及影像学检查结果，在临床实践中大多依赖影像学检查。临床评分系统对患者的症状、体征和实验室指标进行赋值，然后进行风险分层来指导临床决策，可指导临床医生有针对性地使用辅助检查，减少对辅助检查的依赖，节约医疗资源。目前，有关临床评分系统诊断有阑尾炎的临床应用及验证研究在国内鲜见报告。本文就急性阑尾炎相关临床评分系统概况和常见的临床评分系统在急性阑尾炎诊断中的应用研究进展进行综述，以期为急性阑尾炎的诊断病情评估提供参考。【关键词】急性阑尾炎;临床评分系统;诊断;Alvarado 评分;阑尾炎炎症反应评分;IPAS 阑尾炎评分;综述【中图分类号】604【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2023)03-0342-05DOI:10 11675/j issn 0253-4304 2023 03 17急性阑尾炎是最常见的急腹症之一。急性阑尾炎的终身患病率为 9%1，且多见于 30 岁以下人群2。1886 年，eginald Fitz 首次提出了阑尾炎这一专业术语，并描述了其发生过程及病理结果3。按照病理学分类，急性阑尾炎可分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，此分类也反映了急性阑尾炎的病情发展过程2。由于急性阑尾炎在症状和体征上与部分妇科疾病、泌尿系统疾病较为相似，容易造成误诊和漏诊，而急性阑尾炎一旦得不到及时治疗容易发展为穿孔性阑尾炎，严重威胁患者的生命安全。因此，如何及时、准确地诊断急性阑尾炎对于该病的临床诊疗具有重要意义。目前，影像学检查是临床上诊断急性阑尾炎最常用的手段，也是临床上与其他疾病鉴别诊断及制订手术治疗方案的可靠依据。临床上常用的影像学检查手段包括超声、CT 及 MI4 5。近年来，影像学技术的进展大大提高了急性阑尾炎临床诊断的准确率，但超声检查存在对复杂阑尾炎无法确诊的缺点，而 CT 及 MI 检查费用较高，且在一些低收入国家和地区仍未配备CT、MI 等检查设备，故需探索一种较为便利且适用性较好的诊断方法。临床评分系统是基于患者的临床症状、体征与实验室检查结果诊断疾病的系统。研究表明，临床评分系统诊断急性阑尾炎的准确率与高年资外科医生相当6，且具有客观、简便的优点，可以快速明确诊断，避免一些不必要的影像学检查，减少临床医生对辅助检查的依赖，节约医疗资源。在欧美国家，为杜绝医疗资源的浪费，影像学检查的预约常常比较困难，而临床评分系统有快捷、有效的优势，已成为诊断急性阑尾炎的主要手段，可有效地节约时间和医疗成本7。但目前在我国，采用超声或 CT 等检查辅助诊断急性阑尾炎仍较为普遍，医生对其依赖性较高，在一定程度上阻碍了临床评分系统的临床应用。本文就急性阑尾炎相关临床评分系统概况和常见的临床评分系统在急性阑尾炎诊断中的应用研究进展进行综述，以期为急性阑尾炎的诊断和病情评估提供参考。1急性阑尾炎相关临床评分系统概况临床评分系统是一种通过对患者的症状、体征和生理参数等指标进行加权或赋值，从而量化诊断或评估疾病严重程度的方法8。20 世纪 70 年代，为了提高临床诊断的准确率，学者们首次提出了应用临床评分系统来协助诊断急性阑尾炎 9。但早期建立的评分系统均需要依靠计算机进行计算，而且步骤烦琐、难以243Guangxi Medical Journal，Feb 2023，Vol 45，No 3记忆，并未在临床上应用推广 9。1986 年，有学者开发了急性阑尾炎筛查 Alvarado 评分系统 10。该评分系统摆脱了烦琐的计算过程，使用简便，且诊断的准确率较高，其应用可显著降低阴性阑尾切除率 8，故逐渐被临床医师认可。此后，学者们对急性阑尾炎筛查Alvarado评分系统进行验证、改进和创新，并基于该系统建立了阑尾炎炎症反应(Appendicitis Inflammatoryesponse，AI)评分、IPAS 阑尾炎(aja Isteri PengiranAnak Saleha Appendicitis，IPASA)评分、成人阑尾炎评分、Ohmann 评分、Tzanaki 评分等系统4，11 12。目前在诊断急性阑尾炎方面，Alvarado 评分、AI 评分和 IPASA 评分均已被证实具有较好的灵敏度和特异度，故有学者建议临床上可采用这 3 个评分系统进行急性阑尾炎的初步诊断，然后根据急性阑尾炎的发生风险选择性地应用影像学检查13 14。为了提高评分模型的准确性，有学者提出，除纳入简单的临床症状及实验室检查外，还应在评分系统中加入超声、CT等影像学检查15 19。此外，由于单纯性急性阑尾炎和复杂性急性阑尾炎的治疗策略不同，近年来已有不少学者开始着手构建预测急性阑尾炎严重程度的评分模型20 22。急性阑尾炎相关临床评分系统具有简便、快速、无创性的优点，只需要纳入常用的实验室指标即可进行初步诊断，即使在医疗设施落后的基层单位亦可使用。此外，临床评分系统独立于临床医生的经验和主观印象，能客观地指导诊疗23;其还可以用于疾病风险分层，预测急性阑尾炎的严重程度，且在急性阑尾炎的鉴别诊断方面具有优势。然而，急性阑尾炎相关临床评分系统仍存在不足，如该类系统在孕妇、老年人及合并其他严重疾病的特殊群体中的应用效果可能存在较大差异;目前尚未有任何一个类型的临床评分系统在我国得到广泛验证，故其在国内的临床应用仍较少。有研究表明，Alvarado 评分在欧美人群中的诊断准确率较高，但在亚洲人群中的应用效果不佳4，24，有学者认为这是由于 Alvarado 评分存在种族差异25。IPASA 评分在亚洲人口中的诊断性能较好，故已在亚洲人群中广泛应用。综上所述，临床评分系统为急性阑尾炎的临床诊断提供了新思路。首诊时，临床医生可以应用该评分系统初步诊断急性阑尾炎，当不能排除急性阑尾炎时再进一步选择合适的影像学检查。这种诊断策略可引导临床医生有针对性地使用辅助检查，减少对影像学检查的盲目使用，避免医疗资源的浪费。此外，还能在一定程度上缩短患者就诊过程，避免病情延误。2常见临床评分系统在急性阑尾炎诊断中的应用2 1Alvarado 评分Alvarado 评分是最早用于急性阑尾炎诊断的临床评分系统之一。1986 年，美国学者 Alvarado 10 对305 例疑似急性阑尾炎的腹痛(包括上腹部、脐周、弥漫性或右下腹痛)患者进行回顾性研究，设计了一个以临床症状、体征及实验室检查为基础的10 分制评分系统，即 Alvarado 评分(见表 1)，并建议对 Alvarado 评分为 6 分及以下的腹痛患者可进行临床观察，7 分及以上的腹痛患者则须行手术治疗10。随后，越来越多的学者关注 Alvarado 评分并对其展开相关研究。Frountzas 等7 发现，Alvarado 评分系统诊断急性阑尾炎的灵敏度为 69%，特异度为77%，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0 794，具有较好的诊断效能。此外，Coleman 等26 的研究显示，Alvarado 评分9 分的腹痛患者均经术后病理检查证实为急性阑尾炎，而 Alvarado 评分2 分的腹痛患者的急性阑尾炎发生率仅为 3 57%，故建议当腹痛患者的 Alvarado 评分9 分时应直接进行手术，无须行影像学检查来帮助诊断，而 Alvarado 评分2 分的腹痛患者可给予临床观察或出院。总之，Alvarado 评分越高，急性阑尾炎的发生风险越高。表 1Alvarado 评分表项目得分(分)症状转移性右下腹疼痛1厌食1恶心、呕吐1体征右下腹压痛2右下腹反跳痛1发热(体温 37 3)1实验室检查白细胞计数 10 109/L2中性粒细胞百分比75%1合计10目前，不少针对急性阑尾炎诊断的临床评分系统均是基于 Alvarado 评分开发的，其目的是为了提高诊断急性阑尾炎的准确率16。Alvarado 评分虽然已经在西方国家中普遍使用，但在亚洲人群中，由于其诊断急性阑尾炎的灵敏度和特异度分别为 46%95%、7%93%5，27 31，波动较大，诊断效能不甚理想，故未能在亚洲国家中得到认可。尽管在当前研究中，Alvarado 评分的诊断灵敏度和特异度不尽相同，但有学者认为，Alvarado 评分2 分时可以完全排除阑尾343广西医学2023 年 2 月第 45 卷第 3 期炎，Alvarado 评分9 分时可诊断急性阑尾炎，而对于Alvarado 评分为 3 8 分的患者可进一步行影像学检查或对症处理后再重新评估1。2 2AI 评分AI 评分是 2008 年由 Andersson等14 构建的临床评分系统，用于诊断急性阑尾炎，最高分为 12 分(见表 2)。AI 评分为 0 4 分者为急性阑尾炎低危风险患者，用于诊断急性阑尾炎具有较高的灵敏度(96%)，此类患者可暂不给予治疗，密切随访观察其病情变化;AI 评分为 5 8 分者为急性阑尾炎中危风险患者，尚不能确诊为急性阑尾炎，需要进一步行其他检查以明确诊断;AI 评分为 9 12时诊断为急性阑尾炎，具有很高的特异度(99%)，AI 评为 12 分者为急性阑尾炎高危风险患者，建议直接行手术治疗。以 4 分为诊断临界值时，AI 评分诊断急性阑尾炎的灵敏度为 96%，特异度为73%14。一项前瞻性多中心研究纳入瑞典 25 家医院的 3 878 例急性阑尾炎患者，评估 AI 评分对复杂性急性阑尾炎与单纯性阑尾炎的鉴别诊断效能，结果显示，当 AI 评分为 8 12 分时，诊断复杂性急性阑尾炎的 AUC 为 0 8932;当患者 AI 评分 8 分时，提示其阑尾炎类型可能为复杂性急性阑尾炎，应予以积极的手术治疗。可见，AI 评分不仅能用于诊断急性阑尾炎，还可以预测阑尾炎病情的严重程度，在临床中具有较好的应用价值。表 2AI 评分项目得分(分)呕吐1麦氏点疼痛1反跳痛或肌紧张轻度1中度2重度3体温38 5 1白细胞计数(10 0 14 9)109/L115 0 109/L2中性粒细胞百分比70%84%185%2C 反应蛋白10 49 mg/L150 mg/L2合计12有研究表明，与 Alvarado 评分相比，AI 评分的诊断性能更佳，在临床应用中更具优势7，28。Karki等31 研究发现，相较于 Alvarado 评分，AI 评分诊断急性阑尾炎的灵敏度和 AUC 更好。分析其原因，可能是因为 Alvarado 评分是基于回顾性研究建立的，对疑似急性阑尾炎的患者实施手术后方能确诊，导致其鉴别诊断效能下降;而 AI 评分是基于前瞻性队列研究建立的，更多依赖于 C 反应蛋白等客观指标，故具有较好的诊断效能28。2020 版的世界急诊外科学会指南提出，AI 评分是众多临床预测急性阑尾炎模型中表现最好、也是最实用的诊断工具，推荐将其作为诊断急性阑尾炎的临床工具1。23IPASA 评分2010 年，文莱学者 Chong 等 25 对312 例急性阑尾炎患者的临床资料进行 Logistic 回归分析，构建了 IPASA 评分(见表 3)。该评分最高分为17 5分，当 IPASA 评分7 5 分时，可诊断为急性阑尾炎，诊断的灵敏度和特异度分别为 88 46%和66 67%25。研究证实，IPASA 评分在不同地区人群中，用于诊断急性阑尾炎时具有较高的灵敏度和特异度，分别为932%985%和456%900%5，7，30，33 34。世界急诊外科学会指南指出，在亚洲和中东人