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利益
相关
视角
总额
预付
型县域医共体中
实现
策略
研究
卫生政策与管理利益相关者视角下总额预付制在紧密型县域医共体中实现策略研究单莹,赵洋,李士雪,【作者单位】山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,山东 济南,国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学),山东 济南,【通信作者】李士雪,:【摘要】目的基于利益相关者理论探讨县域医共体总额预付制改革的动力和阻碍因素,探索医保支付方式改革的实施策略。方法对卫生行政部门、医保部门、医疗机构、医务人员、患者等共 名利益相关者开展访谈,构建利益相关者矩阵并进行动力与阻力分析。结果通过分析发现,卫生行政部门重视程度是推动总额预付制改革的关键因素,患者对于便捷优质医疗服务和节省医疗费用的需求是改革的动力因素。医保部门重视程度不足、预付资金测算方法不尽合理;医疗机构经费不能满足发展需求,资源配置不合理,服务质量难以保证;医务人员积极性有待提升可能是阻碍医保支付改革的潜在因素。结论卫生健康行政部门应进一步提高重视程度;医保部门应调整细化测算方式、加强监督考核、推动差异化支付;从完善激励措施和创新管理理念入手,提高医疗机构和医务人员积极性;创新运行机制,充分协同各利益相关方,切实构建“利益共同体”。【关键词】总额预付制;医保支付方式;改革;紧密型县域医共体;利益相关者【中图分类号】【文献标志码】:,【】,【】;年月,国家卫生健康委发布 关于开展紧密型县域医疗卫生共 同 体建 设 试 点 的 指 导 方案,明确指出紧密型医共体要建立健全保障机制,探索实行医保按人头总额预算管理,建立结余留用、合理超支分担机制。医保支付制度改革是医共体整合的核心,是实现医共体之“利益共同体”的关键,也是改革的“深水区”,涉及多个利益相关者,是一项复杂的系统工程。总额预付制作为当前主推的医保支付方式,是医保部门通过对医疗机构在一段时期内门诊和住院就诊人数、医保次均费用、医保支付比例等指标进行计算后,测算出的医院人均医疗费用,将其作为医院医疗预付定额费用下拨的重要标准可在一定程度上控制医疗费用,保障医中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ,保资金安全,维护参保者利益。利益相关者是指利益或行为受到所在组织影响,并且行为能够对该组织目标的实现产生影响的群体。利益相关者理论自产生以来在管理学、医学、法律等方面得到广泛应用,并产生积极影响,它最早由 和 引入卫生领域。该方法最重要的目标是分析各利益相关者的意愿与权力,得出他们希望拥有和已经拥有的资源。因此,本研究从利益相关者角度出发,分析各方利益诉求,探索总额预付制在紧密型医共体中的作用机理和动力阻力因素,为县域医共体医保支付方式改革破局提供理论思路。资料与方法 资料来源本研究依托于国家卫健委紧密型医共体调研,于 年月赴山东省无棣县、沾化县、西海岸新区开展实地调研。通过召开县政府、卫生健康委、财政局、医保局等部门共 名相关负责人座谈会,了解县域医共体建设试点工作相关政策及落实情况;通过召开县域医共体成员机构共 名主要负责人座谈会,了解县域医共体建设的工作进展、主要举措、典型经验及面临问题。在每个县域医共体现场调研家牵头医院和家基层医疗卫生机构,开展现场参观和关键人物访谈(机构负责人、部分医务人员、就诊患者),共涉及相关人员 人,了解县域医共体体系建设、体制机制改革、服务能力和质量提升等方面情况。研究方法本研究通过文献研究和政策梳理,确定紧密型医共体医保支付方式改革涉及的关键部门及人员,结合文件资料与访谈信息,对关键利益相关者的定位、利益、职责权限、利益关联程度、政策影响力、实施意愿等进行分析,并在此基础上对利益相关者态度和行为的影响因素进行矩阵分析,得出利益相关者的利益态度、行为以及总额预付制实行过程中所面临的困难。结果 医共体和总额预付制实施情况山东省共有 个县(市、区)被确定为紧密型县域医共体建设试点,数量居全国第一。无棣县、沾化县、西海岸新区县域医共体实施时间不同且各有特色,其中以无棣县改革最早,并取得初步成效。该县全面推行按参保人头“总额预付、结余留用、超支不补”的医保支付政策。将医保结算平台移至牵头医院,医保资金交由医共体自主管理使用;实行差异化报销政策,推动落实分级诊疗制度;全面推行临床路径管理下的按病种付费机制,将基层国医堂中医项目全面纳入医保;充分利用医保结算平台,加强对内监管,整合病患外流信息,落实结余资金合理分配。实施医保支付方式改革以来,全县医保资金由 年的亏损 万元,降至 年的亏损 万元,年全县实现了 万元的结 余,年 结 余 资 金 达 到 万 元,且 年、年结余资金已交由医共体按县、镇、村的比例进行自主分配使用。总额预付制改革下县域医共体利益相关者分析 关键利益相关者的角色定位与利益诉求县域医共体之“共”的核心是实现利益共同体,合理分配各利益相关方的利益至关重要。医保支付方式改革利益相关者主要包括卫生行政部门、医保部门、医疗机构(县级医院和乡镇卫生院)、医务人员、患者,这些主体之间的相互制约和监督共同影响着县域医共体的实施效果。卫生行政部门承担着保证卫生服务的数量、质量、公平性和可及性的职责,是县域医共体医保支付方式改革的设计者、推动者和监督者,其利益诉求在于公共利益的最大化和人民健康总体水平的提高。医保部门作为医疗服务领域最大的战略购买者,掌握着医保基金的分配,拥有控制医共体运行的经济激励和约束手段,起到“杠杆”的作用,既可以通过支付方式影响医疗机构的诊疗行为,也可以通过调整支付比例影响患者的就医选择。其利益诉求在于购买高性价比的医疗服务,控制医疗费用,提高医保基金的使用效率。医疗机构作为医疗服务的提供者,一方面需要充足的经费来维持机构的正常运行,另一方面需要提高医疗服务能力以吸引更多的患者留在县域内就医;医务人员作为医疗服务的直接提供者,任何支付制度都要直接作用于每一个医生,主要诉求在于提高工资收入和个人业务能力。患者作为消费者,既希望可以获得更加便捷优质的医疗服务,又希望可以花费最少的医疗费用。见表。结合相关访谈资料,各利益相关方与“总额预付制”改革的具体关联程度见表。表紧密型县域医共体“总额预付制”医保支付方式改革利益相关者的角色定位、利益描述与职责权限利益相关者角色定位利益描述职责权限卫生行政部门设计者;推动者;监督者公共利益的最大化,人民总体健康水平提高卫生政策的决策权;卫生事业的管理权和监督权医保部门医保资金分配者;监督者控制医疗费用,提高医保基金使用效率医保资金的分配权医疗机构医疗服务提供者;医疗费用控制者 维持机构正常运转,提高医疗服务能力医保资金的使用权医务人员医疗服务直接提供者提高薪酬待遇,提升个人业务能力医疗控费行为的实际执行患者医疗服务需求者享受便捷优质的医疗服务,花费更少的医疗费用自由就诊权;监督反馈医疗服务的权利中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ,表紧密型县域医共体“总额预付制”医保支付方式改革利益相关者相关程度分析利益相关者利益关联程度政策影响力实施意愿受政策影响程度卫生行政部门中强强强医保部门强强弱中医疗机构强强中强医务人员强弱中强患者强弱强中 动力与阻力分析在对各利益相关者角色定位与利益诉求分析的基础上,对利益相关者态度和行为的影响因素进行矩阵分析,有助于推断出医共体总额预付制实行过程中的动力与阻力。基于政策影响力和利益关联程度的矩阵分析政策影响力是指利益相关者对医保支付方式改革的影响程度,反映了利益相关者拥有的资源与能力的大小。利益关联程度是指总额预付制与利益相关者的利害关系,反映出支付方式改革对利益相关者利益触动的大小。医保部门和医疗机构的利益关联程度和政策影响力均较强,具有较为强烈的利益诉求。利益相关程度不强但政策影响力强者,是改革落实的关键力量,因此卫生行政部门的重视是医共体建设取得成功的重要因素。医务人员和患者利益关联程度强但政策影响力弱,处于相对弱势的地位,虽然利益诉求很强烈,但影响力存在一定的限制,需要根据政策导向调整自身行为。见表。表利益关联程度与政策影响力矩阵分析利益关联程度政策影响力强中弱强医保部门、医疗机构医务人员、患者中卫生行政部门弱 基于利益关联程度和实施意愿的矩阵分析各利益相关方执行总额预付制改革的动力与顾虑主要表现在其利益关联程度和政策执行意愿之间的关系。卫生行政部门为提升县域内居民健康水平,推动总额预付制改革动力强。对于医疗机构来说,总额预付制促使其不仅是医疗服务的提供者,也成为医疗费用的控制者,这可以节省医疗费用,提高医疗工作的效率,但由于核算缺乏合理性限制了机构的发展,降低了医务人员的工作积极性,这导致医疗服务质量下降,推诿病人甚至出现医疗纠纷,整体实施意愿不强。对于医务人员来说,总额预付将支付方式由后付式改为预付式,加之结余留用的激励作用使得医生有了控费的动因,但也易因费用不足且分配不均导致积极性降低。对于医保部门来说,总额预付降低了医保资金的支付,却也加大了总额预付核算和医疗质量监管的难度,如何保证公平合理仍是难点,且部分地区医保部门对于医共体工作重视程度不够,实施意愿较弱。对于患者来说,按人头总额预付通过实施差异化报销政策,节省了患者的治疗费用,使其具有较强的实施意愿。见表。表利益关联程度与“总额预付制”改革实施意愿矩阵分析利益关联程度实施意愿强中弱强患者医疗机构、医务人员医保部门中卫生行政部门弱讨论紧密型县域医共体是一项处于起步阶段的改革探索,医保支付方式是改革的重点和难点。从利益相关者分析的角度来看,总额预付制改革既有推动因素又有阻力因素,医共体医保支付方式改革要想实现预期目标以及可持续发展,需有效维持两者之间的动态平衡。加强医共体建设重视程度,优化核算和监管机制卫生行政部门肩负着深化医药卫生体制改革的重任,代表政府承担着保障和提高人民群众健康水平的职责,是改革的设计者和推动者,应充分认识到医共体建设工作的重要性,明确医共体建立的目标是优化县域内就医秩序,最终实现区域内居民总体健康水平的提升,而不仅仅是完成任务。目标不同,建成的医共体模式不同,提供的服务也不同,进而涉及到的激励机制也是不一样的。医保部门对于医共体整体重视程度和实施意愿都有待进一步提高,这需要引起重视。探讨其原因主要是由于缺乏有效的核算和监管机制,使得医保部门顾虑较多,信心不强。未来应进一步优化总额预付核算方式,既要“以收定支”,也要“以支定标”“以实定标”,充分考虑本区域社会经济发展状况(收入水平、物价水平等),居民卫生服务需求和重点人群服务利用(发病率、人口结构、宏观危险因素等),将异地就医费用纳入总额预算,不断细化调整核算方式,保证预付资金能够满足服务开展的合理诉求。同时,加强对医共体总额预付制的监督与管理,制定针对医共体内部各级医疗机构的绩效考核制度,加强对服务质量、居民健康改善结果的考核管理,建立奖惩制度,避免按人头总额预付带来的服务提供不足或质量下降等问题。中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ,完善激励措施,创新管理理念,提高医疗机构和医务人员积极性医共体总额预付制度下的结余留用机制被视作密切县乡合作、提高双方参与积极性的核心机制。应进一步探索建立总额预付下医共体内部科学合理的利益分配机制和有效可行的支付模式,促进医保基金结余的合理形成,并进行科学合理分配。在医保基金结余分配使用方面,要制定、完善内部考核机制,根据医共体内部各级医疗机构的职责划分、功能定位和服务提供,充分考虑不同医疗机构对合理结余的贡献,科学制定结余分配方案,满足各方合理利益诉求。但也要明确医保结余不是医疗机构、医务人员积极性的唯一来源,良好的经营理念和高水平的管理亦是调动医务人员积极性的重要因素,可以综合运用多种方式激励医务人员,激活医共体内生活力。建立医共体内利益共享、风险共担的利益分配机制紧密型医共体政策设计是希望通过探索实施总额付费,加强监督考核,结余留用,合理超支分担,进一步提升县域和基层医疗卫生服务能力,提高医保基金使用效率,增强人民群众就医可及性。总额预付要求医保基金在合理测算的基础上对医共体实行按人头打包支付,而有限的医保基金要求医共体各成员单位加强成本控制,促进医共体内部纵向资源共享,推动分级诊疗,促使机构之间形成利益共享、风