两种肠道准备方式对胃肠道恶...肿瘤术后手术部位感染的影响_邵韩伟.pdf

基金项目：包头市科学技术局项目（）通讯作者：张东明【临床医学】两种肠道准备方式对胃肠道恶性肿瘤术后手术部位感染的影响邵韩伟，李明章，邬海峰，陈 颢，张志平，张 君，陆赪阳，王 伟，张东明（内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头；包头市中心医院）摘 要 目的：探讨两种肠道准备方式对胃肠道恶性肿瘤术后手术部位感染（，）的影响。方法：将 例胃肠道恶性肿瘤患者术前随机分为两组，分别为机械性肠道准备组（）和联合组，联合组在 组基础上联合口服抗生素肠道准备（，），比较两组间 发生率的差异；术后将患者根据 诊断标准分为 组及非 组，围手术期监测白细胞（，）、白蛋白（，）、降钙素原（，）、反应蛋白（，）等水平，分析两组间各血液指标对 的预测作用，并筛选出发生 的危险因素。结果：联合组 发生率低于 组（，）。由重复测量方差结果可得两组间 水平整体间差异有统计学意义（，），且术后第、时间点 组显著高于非 组。两组间 水平整体间差异有统计学意义（，），且术后第、时间点 组显著高于非 组。曲线中术后第 曲线下面积 ，当取截点为 时，诊断 的敏感度为，特异度为；回归分析显示：术前联合、术后第 水平与术后 之间存在显著相关性（），且术后第 水平是影响发生 的独立危险因素，术前口服抗生素是 的独立保护因素。结论：联合 可显著降低胃肠道恶性肿瘤术后 发生率，术后规律复查 可更早地预测 的发生，对术后 的发生起到了早期预警作用，有利于指导临床早期对 的处理。关键词 胃肠道；恶性肿瘤；手术部位；感染；肠道准备；降钙素原：，（，；）：年第 卷第 期 .（）：（）（），（），（），（），（）：（，），（，），（，），（），：，；手术部位感染（，）是外科术后常见的院内感染之一，一项腹部术后 的多中心研究显示，腹部手术术后 发生率为 。胃肠道恶性肿瘤手术属于清洁 污染手术，涉及到消化道重建，加之其恶性肿瘤自身就是 发生的危险因素之一，以上因素都可导致这类患者 发生率增高。因此如何做到此类患者 的预防及早期诊断显得尤为重要。早期有研究认为术前充分的肠道准备能降低 的发生率，但是目前对于术前口服抗生素效果的研究结果并不一致。本研究拟本研究拟进一步研究机械性肠道准备（，）联合术前口服抗生 素 肠 道 准 备（）联合对胃肠道恶性肿瘤手术术后 的预防作用。同时监测降钙素原（，）、反应蛋白（，）等相关感染标记物，以了解其对术后 的诊断预测作用，并筛选出发生 相关危险因素。希望能为预测 发生，早期诊断 提供依据，指导临床工作。对象和方法 对象 本研究为前瞻性队列研究，对象为包头市中心医院普外科 年 月至 年 月收治的胃肠道恶性肿瘤患者，共收集 例，通过纳入及排除标准筛选出符合入组条件 例。所有病例均为限期手术，男性 例，女性 例，其中腔镜 例，传统开腹 例，所有患者均经术后病理确诊为胃肠道恶性肿瘤，其中胃恶性肿瘤 例，结肠恶性肿瘤 例，直肠恶性肿瘤 例。纳入及排除标准纳入标准：（）年龄 岁；（）术后病理学证实为胃肠道恶性肿瘤，限期手术未发生完全性肠梗阻。排除标准：（）术后病理回报为癌前病变、良性肿瘤；（）腹腔内其他部位肿瘤侵犯胃肠道；（）仅可行姑息性手术；（）术前已发生的局部脓肿或全身感染表现；（）内死亡或出院；（）莫西沙星过敏者禁用。伦理审批及患者知情同意本研究已经医院伦理委员会审批，同意按照此方案进行研究。并对 年第 卷第 期 .患者进行相关方案沟通，签署知情同意书。方法（）术前按随机数字表将入组患者分为 组和 联合 组（联合组）。组：口服聚乙二醇电解质溶液。联合组：口服聚乙二醇电解质溶液并加用口服抗生素术前口服盐酸莫西沙星片（四川国为制药有限公司，片），用法：术前 起，（次），每天 时口服。（）一般资料包括性别、年龄、体重指数、肿瘤部位、手术方式。了解各项指标与 的关系。（）将术后患者根据 诊断标准分为 组和非 组，围术期测定两组患者、，采血时间为术前、术后第、，每天：抽取外周静脉血，所有血液标本由包头市中心医院实验室统一检测，分析两组间各血液指标对 的预测作用。诊断标准 本研究 诊断标准参照美国疾病控制与预防中心标准，分为 类：浅表切口感染、深部切口感染及器官（间隙）感染。所有 患者均由外科医师做出临床诊断。统计方法采用 进行统计分析。对于描述性统计量，计量资料符合正态分布，方差齐，用（）表示；不符合正态分布，用中位数表达。分类资料用例数和百分数（）表示。计量资料两组间比较，采用独立样本 检验，计数资料组间比较，采用卡方检验。重复测量资料采用重复测量方差模型，数据不满足球形假设条件下采用 法校正。采用 曲线了解各项指标对 预测价值。多因素相关性分析用二元 回归模型分析，以 为差异具有统计学意义。结果 术前 组与联合组比较两组间性别、年龄、术式、感染部位间差异无统计学意义（）。联合组较 组住院费用及住院时长增高（）。组 发生率高于联合组（）。术后 一般情况全部 总发生率为 ，组为 ，联合组为 。所有患者中切口浅部感染 人，切口深部感染 人，器官及腔隙感染 人（其中十二指肠残端瘘合并感染 人，乙状结肠吻合口瘘合并感染 人，直肠吻合口瘘合并感染 人，单纯腹腔感染 人）。临床诊断 时间为术后（）。术后 组与非 组相关血液指标比较重复测量方差可得两组间、水平在围手术期差异无统计学意义（）。两组间 水平由重复测量方差结果可得整体间差异有统计学意义（，），且术后第、时间点 组显著高于非 组。两组间 水平整体间差异有统计学意义（，），且术后第、时间点 组显著高于非 组。见表。表 术后 组与非 组间血液指标比较（）组别（）术前术后 术后 术后（）术前术后 术后 术后（）术前术后 术后 术后（）术前术后 术后 术后 非组组时间，组间，时间组间，注：为组内各时间点与术前时间点相比，；为组内各时间点与术后第 相比，；为组内各时间点与术后第 相比，；为组间比较，曲线术后第 对预测 的发生具有显著价值（曲线下面积为，标准误 ，敏感性为 ，特异性为 ）。见表，图。年第 卷第 期 .表 曲线结果时间点 截点灵敏度特异度术后第 天 术后第 天 术后第 天 术后第 天 术后第 天 图 曲线 回归 术前 联合 是预防 的独立因素（）。术后第 是预测 独立因素（），术后第 越高，发生 的可能性越大。见表。表 回归分析 下限上限术前联合术后第 天术后第 天常量 讨论 在 世纪 年代就被应用于减少肠道大便负载。传统的理念认为 是必不可少的，这一方法减少了肠内粪便负荷，并通过减少吻合口的粪便冲击来防止吻合口破裂。世纪 年代后 受到越来越多研究结果的挑战，反对术前 的主流思想认为 会使固体粪便液化，这可能会增加术中污染物溢出的风险。随着加速康复外科（，）理念提出后取消 的呼声越来越高。但近些年来，王磊等认为对于腹腔镜结直肠手术仍需行，它能有效降低术后 等并发症的发生率。胃癌手术术前肠道准备有利于患者术后肠道功能的恢复及吻合口的愈合，因此本研究对胃肠道恶性肿瘤在不同肠道准备方式下进行术后 的探讨。术前加用口服抗生素对于 发生的降低始终存在争议。国内外研究 认为口服抗生素对于降低 发生率并无益处。本研究结合国内外文献及包头市中心医院实际情况，在 的基础上加用，观察 对于 的相关影响作用。本研究中联合组 发生率小于 组，具有显著统计学意义（），这与 等的结论相一致。回归显示，术前联合 是预防 的独立保护因素，且术前单纯 的患者发生 的概率是联合组的 倍，进一步说明联合组在肠道准备中的必要性。另外本研究总 发生率为 ，其中总切口感染率约占全部 发生率的 ，而其中吻合口瘘继发腹腔感染约占总 发生率的，表明吻合口瘘继发腹腔感染也是导致 感染的重要因素之一。本研究所有吻合口瘘继发感染中，直肠吻合口瘘占到所有吻合口瘘的，这可能与直肠肿瘤位置较低、切除吻合后血供较差、张力相对较高有关，特别是低位直肠肿瘤，吻合口瘘的发生瘘可能更高，而有文献表明保留左结肠动脉会有效降低肠漏的发生。虽然围术期采取各种方式预防，但 的发生仍不可完全避免。本文通过对术后 组与非 组进行分析，发现两组间 浓度差异无统计学意义。通常认为低蛋白引起的营养不良可能会影响局部成纤维细胞增殖和胶原蛋白分泌，同时营养不良引起淋巴细胞计数下降亦可以引起体内免疫系统的损害，从而降低抗感染能力，这些可能是发生 的原因所在。但本研究结果与尹丽霞等关于白蛋白与 发生具有相关性的结论不一致。这可能由于本研究样本量较少原因导致，有待在以后研究中进一步完善。另外在一般情况下 在正常人血液循环中的含量很少，但在心肌梗死，急性炎症，组织创伤，手术创伤，恶性肿瘤和其他相关病理机制中会迅速升高，其中炎症感染程度与 水平呈正相关。本研究中 组与非 组两组间 术后第、有显著差异，组高于非 组。曲线分析显示当 浓度达 以上时，可增加 的发生率。最早在肝脏被发现。在正常状态下，在血液中浓度极低，但当 年第 卷第 期 .机体被细菌等病原微生物感染后，可在血液循环中迅速分泌释放。等在结直肠手术中评价了 诊断吻合口瘘的可行性。我国学者李伟等同时也发现 对于肠漏后 有一定预测价值。本研究中，曲线中术后第 曲线下面积最大，当术后第 时，术后发生 的可能性随之增大，其预测 的特异性及敏感性较 高。另外 回归分析显示，术后第 是影响发生 的独立危险因素，术后第 水平越高，发生 的可能性越高，术后第 每升高 个单位，患者发生感染的概率增加 倍。而术后第 水平不是 的独立影响因素，说明 较 预测 的发生效果更好。本研究临床诊断 的时间为术后（），而 的提前升高，较临床诊断 明显提前，因此术后规律复查 能更好地预测 发生，对患者术后发生 起到早期预警，可更好指导临床对 的处理。参考文献 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组，中国医师协会外科医师分会肠痿外科医师专业委员会，任建安 中国手术部位感染预防指南 中华胃肠外科杂志，（）：张旭飞，陈军，王培戈，等 中国腹部手术后手术部位感染的多中心横断面研究 中华胃肠外科杂志，（）：任建安 腹腔感染风险因素分析与对策 中华消化外科杂志，（）：范朝刚，陈军 结直肠手术肠道准备作用评估 中国实用外科杂志，（）：中华医学会肿瘤学分会 中华医学会胃癌临床诊疗指南（版）中华医学杂志，（）：国家癌症中心，国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会 中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（版）中华肿瘤杂志，（）：，（）：，（）：王磊，马腾辉 腹腔镜结直肠手术需要常规肠道准备 中华胃肠外科杂志，（）：武永胜，邵欣欣，田艳涛 机械性肠道准备对胃癌患者术后影响的相关研究 癌症进展，（）：，李步卓，夏利锋，冯跃，等 口服抗生素在结直肠术前肠道准备中的作用探讨 浙江临床医学，（）：，（）：，（）：，：，（）：雷响 腹腔镜直肠癌低位前切除术中保留左结肠动脉对术后并发吻合口漏的影响 中华解剖与临床杂志，（）：陈军，李杨，范朝刚 营养支持与手术部位感染肠外与肠内营养，（）：尹丽霞，陈宝敏，袁启峰，等 颈部吻合食管癌切除术手术部位感染危险因素分析及预测模型研究中华医院感染学杂志，（）：，陈垦，汤斌，曹军，等 胃癌患者血清 和 反应蛋白的检测及其临床意义 实用癌症杂志，（）：，（）：贾敬年 血清降钙素原的测定及其临床意义 国外医学 临床生物化学与检验学分册，（）：，（）：李伟，杨文昶，孙雄，等 降钙素原与 反应蛋白早期预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏的临床价值 腹部外科，（）：（收稿日期：）年第 卷第 期 .