李金生辨治慢性肾衰经验_易珍文.pdf

白，脉沉缓，四诊合参，辨为阳气不足、固摄无力之证。方中桂枝、炙甘草、黄芪、黑顺片温补阳气，白芍、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、五味子、浮小麦敛阴止汗，白术、生姜、大枣健脾益气，当归以补血活血，防风走表以祛风邪。诸药合用，标本兼治。二诊中大便偏稀为脾虚湿胜之象，故加炒薏苡仁利湿健脾，合入茯苓取苓桂术甘汤之意，健脾利水、渗湿化饮，兼以宁心止悸。忽师临证擅用桂枝类经方治疗心系疾病，不拘于心病之虚实，皆可加入桂枝，桂枝温通之用即是治疗心病之要法。参考文献：黄煌 张仲景 味药证 北京：人民卫生出版社，曾艳霞，朱霞石，陈丽，等 桂枝及其配伍药的化学成分及生物活性研究进展 安徽农业科学，（）：陈淼，史筱笑，安冬青 桂枝汤类方治疗心系疾病的 分析 河南中医，（）：魏娜敏，杜柏，褚瑜光，等 中医药治疗冠心病随机对照试验相关文献的可视化分析 中西医结合心脑血管病杂志，（）：李凡娥 伤寒杂病论中桂枝的配伍及证治规律研究 昆明：云南中医学院，白爽，周晶，王颖 中医外治法治疗冠心病的研究进展 实用中医内科杂志，（）：收稿日期：李金生辨治慢性肾衰经验易珍文，郭义然，李金生（吉水县中医院，江西吉水；李金生名中医工作室，江西吉水）基金项目：江西省中医药管理局“江西省中医优势专病专科建设项目”（赣中医药综合字 号）。通信（讯）作者：郭义然，主任中医师。主要研究方向：肾病、肝病的诊治。：。摘要 李金生主任认为慢性肾衰基本病机是本虚标实，本虚主要责之于脾肾，由气虚及阳及阴，标实主要为湿浊瘀血，湿浊内蕴化毒蕴结三焦，瘀血贯穿始终。临床辨证可以结合三焦辨证，分清标本，有是证用是药，治本当补益脾肾，治标当解毒泄浊、化瘀通络。关键词 慢性肾衰；李金生；名医经验中图分类号 文献标志码 文章编号（）李金生，主任中医师，博士生导师，全国第四批老中医药专家，从事中医临床及教研工作 余年，具有丰富的临床经验。笔者随师学习，现就李师辨治慢性肾衰经验总结如下。病因病机 年中医药管理局拟定了“慢性肾衰”为慢性肾功能衰竭的中医病名。而在此之前各医家多根据其临床表现，将其归属为中医“虚劳”“腰痛”“水肿”等范畴。虽然病名不一，但对其病机的认识比较统一即正虚邪实。正虚可由最初的气虚及阴及阳，程度较重，其中尤以脾肾两脏突出。邪实方面包括瘀血、痰饮、水湿、湿浊、湿热和溺毒。基于上述共识，形成了补虚泻实、标本同治的治疗原则。李师认为慢性肾衰成因复杂，病位在肾，与肺脾关系密切，是多种原因（先天禀赋不足、饮食不节、劳伤、嗜酒色、伤情志等）致使相关脏器（肺、脾、肾）功能失调、损耗形成。本病病程较长，虽然发病的各个阶段有其特性，但本虚标实为其基本病机，虚、浊、瘀、毒是疾病的病理因素，四者之间相互影响。在疾病早期，正气亏损程度较轻，以脾肾气虚为主，随着疾病发展，气虚及阳及阴；标实以湿浊（湿热）为主，兼有邪毒、瘀血。论本虚 该病本虚在肺脾肾。肺为气之本，肺虚不能卫外，则易感邪而生病。脾主运化，脾虚失运生水湿，水液或在肺为痰，在胃为饮，在肌肤为水肿，水谷不化气血亏或见疲乏、贫血；脾虚不能上输精微见心悸头晕，阻滞于中见腹胀纳差，流注于下见便溏。肾主水藏精，肾气虚，影响水液的正常气化，水湿泛溢发为水肿，不能固摄精微而见蛋白尿。论标实该病标实为湿浊（湿热）、邪毒、瘀血。“肺为水之上源，脾为水之中源，肾为水之下源”，故水液代谢有赖于肺脾肾精气充沛，功能正常，或因虚或因实，脏腑气化功能失调，三焦水道不国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.012通，水湿停滞，泛于肌表可见下肢甚至全身水肿。水湿内停，日久化热，则成湿热邪气。肾主水，参与尿液的生成与排泄，慢性肾衰患者肾开阖失司，机体正常生理活动中产生的代谢产物（肌酐、尿素氮等）不能从小便排出蓄积于内为邪毒。瘀血，一为因虚所致，脾虚运化无权，气血化生无源，气虚血行无力成瘀，阴虚津亏血液黏稠成瘀，阳虚血凝不行成瘀；二为因实所致，湿热邪气阻滞气机，血行不利，热毒灼津耗液，血黏滞不行；三者肾病日久不愈，肾络瘀阻，湿浊邪毒加剧瘀血形成。所以，脾肾亏虚是慢性肾衰的病理基础，湿浊、邪毒、瘀血作为疾病的病理产物往往不是独立存在，而是相互影响，使虚者愈虚，实者愈实，成为新的病理因素促使疾病的进一步恶化。临床辨治慢性肾衰病程较长，病机多变，症状多样。疾病早期，病情轻浅时，正气亏损较轻，以气虚多见，后亏损加重，及阳、及阴，终致阴阳俱虚，邪滞三焦，邪深病重。脾为湿土之脏，喜燥恶湿，易生湿浊。肾为水脏，肾脏亏虚，或影响水液正常代谢而致水湿泛溢，或不能温煦脾土加重水湿形成。湿浊的形成是脾肾亏虚的结果，也是慢性肾衰的主要病理产物，湿邪内蕴，久而化毒，弥漫三焦。湿浊邪毒侵犯上焦土不生金，脾虚累及肺卫，卫外不固，若感受风寒邪气，痰浊壅肺，湿浊邪毒上犯上焦，症见发热无汗、恶寒、咳痰白稀等，舌淡苔薄白，脉浮，予以解表化湿，方选小青龙汤加减。若湿浊内生，上犯心包，痰阻神明，症见神昏嗜睡、胸闷喘促、恶心呕吐等，舌淡有齿痕、苔白腻，脉濡，予以温阳降浊，化痰开窍，方选温脾汤合涤痰汤加减。若湿浊日久化热，侵及心包，症见神昏谵语、身热、大便闭结等，舌红苔黄腻，脉滑，予以清心开窍，解毒降浊，方用牛黄承气汤加减。湿浊邪毒困阻中下焦脾虚失运，湿从内生，或复感湿邪，症见腹胀纳呆、肢体困重、水肿、口中黏腻、便溏等，舌淡胖、苔白腻，脉濡，予以健脾燥湿，和胃降浊，李师自拟健脾降浊方加减。药用生黄芪、土茯苓、豆蔻仁、砂仁、蝉蜕、地龙、莪术、丹参、泽兰、全蝎、生大黄、煅牡蛎等。生大黄解毒化瘀，通大便以泄浊毒；生黄芪甘温健脾；豆蔻仁、砂仁性味芳香化湿，土茯苓除湿祛毒，泽兰、地龙利尿通经，蝉蜕、莪术、丹参、全蝎化瘀通络，煅牡蛎收敛肠道，吸附毒素，使邪毒从肠道出。若湿邪化热阻于中焦，症见脘腹痞闷不适、身重、水肿、纳呆、口黏、渴不欲饮、便溏等，舌红、苔黄腻，脉濡数。予以清热化湿、解毒降浊，李师自拟清化降浊方加减。方用生大黄、土茯苓、白花蛇舌草、炒黄柏、黄连、积雪草、六月雪、蒲公英、玉米须、地龙、莪术、蝉蜕、全蝎、煅牡蛎等。生大黄解毒化瘀，炒黄柏、黄连、玉米须清热化湿，蒲公英清热解毒，土茯苓、积雪草、白花蛇舌草、六月雪解毒除湿，地龙利尿通络，莪术、蝉蜕、全蝎化瘀通络，煅牡蛎收敛吸附。肾衰日久，浊毒累及下焦，症见头晕耳鸣、神昏头痛、肢体水肿、筋惕肉瞤，无尿，舌红少苔，脉弦。予以补肝肾、息肝风，方选镇肝息风汤加减。标本兼治肾者，先天之本，滋五脏阴，发五脏阳。脾者，后天之本，化五谷以养先天，行水液以濡五脏。若脾肾亏虚损耗，先后天不能互相充养，则五脏六腑均受影响，故慢性肾衰的辨证应紧扣脾肾之虚损，补益脾肾，治病求本；解毒泄浊，化瘀通络，祛邪治标。“补益脾肾”为治本法则。健脾益气常用生黄芪、山药、茯苓等药物，其中黄芪生用避免温热伤络。生地黄、墨旱莲、女贞子等滋肾阴。淫羊藿、肉苁蓉、益智仁等平补肾阳。脾虚不运，肾失开阖，湿浊内生，清浊不分，精微从小便流失而见蛋白尿，秽浊不能从大便排出，邪毒内聚，变证丛生。健脾治其本缓消湿浊，通利二便可治其标除湿解毒。通利小便，常用土茯苓、茯苓、薏苡仁、玉米须、泽泻等。随着病程进展，慢性肾衰患者从小便排除的毒素越来越少，保持大便通畅，使浊邪从大便而去是重要途径。最常用的药物是大黄，具有荡涤胃肠、解毒泄浊功效，研究表明，大黄可以保护残肾功能，延缓慢性肾衰的进展。同时可以与活血化瘀药物配合使用，入肾络，逐瘀血。“久病必瘀”，湿浊、邪毒蕴结于内，经脉不通，瘀血内生。慢性肾衰患者多可见瘀血表现，瘀血程度可有轻重不同，但贯穿疾病始终。活血化瘀是治疗慢性肾衰重要治则。丹参、莪术、鸡血藤、泽兰、蝉蜕、地龙、全蝎等均是常用药物。典型案例刘某，男，岁，年 月 日初诊。反复腰酸乏力 年余。患者 年余前因腰酸乏力就诊发现血肌酐升高，尿蛋白阳性，予以百令胶囊及中草药治疗后，血肌酐逐渐升高，尿蛋白持续存在。血肌酐 ，尿素氮 ，血红蛋白 ，尿蛋 白（），血 压 （）。刻下：腰酸乏力，头晕不适，胃脘痞闷不舒，口中黏腻，纳食欠佳，二便平，舌质淡暗、苔白厚腻，脉濡。西医诊断：慢性肾功能衰竭、肾性贫血；中医诊断为虚劳，辨为脾肾亏虚、湿浊内蕴证。治宜补脾益肾、燥湿祛浊。处方：生黄芪 ，土茯苓，苍术 ，炒白术 ，生薏苡仁 ，砂仁（后下），陈皮，芡实，地龙，泽兰，生大黄（后下），煅牡蛎（先煎）。剂，日 剂，水煎取汁 ，早晚分服。年 月 日二诊，双李金生辨治慢性肾衰经验 易珍文 郭义然 李金生下肢轻度水肿，腰酸疲乏、头晕有所好转，胃脘痞闷、口黏腻、纳差改善，大便日 次，成形。舌质淡暗、苔白腻，脉濡。尿蛋白（），改生大黄用量为，加益智仁，玉米须，茯苓皮。继服 剂。煎服法同上。年 月 日三诊，水肿消退，口微渴，饮水不多，腰酸乏力、胃脘不适明显好转，纳食一般，二便正常。舌淡暗、苔微黄腻，脉濡。血肌酐 ，尿素氮 ，血红蛋白 ，尿蛋白（），去陈皮、苍术、茯苓皮，加黄连，淡竹叶，白花蛇舌草。继服 剂，煎服法同上。后在此方基础上加减，病情稳定。按语：虚、浊、瘀、毒是慢性肾衰的病机特点，脾肾亏虚，湿浊内生，蕴而化毒，侵害中焦，故患者可见腰酸乏力、头晕症状，湿浊化毒，可见口黏腻，纳差，苔厚腻。瘀血贯穿疾病始终。重用生大黄解毒化瘀，生黄芪甘温健脾，苍术、白术、薏苡仁健脾除湿，陈皮理气健脾燥湿，砂仁性味芳香化湿，土茯苓除湿祛毒，芡实益肾固精，泽兰化瘀通络，地龙利尿通络，煅牡蛎吸附毒素，使邪毒从肠道出。有是证用是药，标本兼顾而收佳效。参考文献：何剑川，陈明，邹小康 大黄治疗慢性肾衰竭的网络药理学研 究 中 国 中 西 医 结 合 肾 病 杂 志，（）：李林，孙晓静，孙治中，等 大黄治疗慢性肾衰竭的网络药理学机制 广州中医药大学学报，（）：收稿日期：医案医话犀角地黄汤加减治疗真性红细胞增多症验案 则崔正九，邢建军，刁娟娟，潘月丽（山东中医药大学，山东济南；聊城市退役军人医院，山东聊城；山东中医药大学附属医院，山东济南）基金项目：山东省中医药科技发展计划项目（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：潘月丽，主任医师，教授，博士生导师。主要研究方向：儿童肾、肺系疾病研究。：。摘要 真性红细胞增多症发病率低、症状复杂，在诊治时常遇到“无法可循”的困境，本文以“选取主症，视症为病，探求病因，辨证选方”为思路，选取犀角地黄汤加减治疗，效果显著，印证了中医辨证论治的有效性，也为罕见病、疑难病的中医治疗拓宽了思路和方法。关键词 真性红细胞增多症；犀角地黄汤；衄血；辨证论治；医案医话中图分类号 文献标志码 文章编号（）真性红细胞增多症（，）属于骨髓增殖性肿瘤（，）中的一种，发病率仅为 万，以骨髓中的红系异常增生为主，临床主要表现为红细胞、粒细胞、血红蛋白升高，伴肝脾肿大、血栓、出血、头晕、皮肤瘙痒等症状。基因在 中突变率约为 ，是诊断 的重要依据。西医治疗以抗凝、预防血栓和降低血细胞比容为主，高危患者常给予羟基脲、干扰素、抑制剂、细胞单采等降细胞疗法。中医药治疗 有独特优势，目前关于 的中医治疗报道较少，本文记载运用犀角地黄汤加减治疗 验案 则，疗效显著，现介绍如下。典型案例张某，女，岁，年 月 日初诊。主诉：牙龈、鼻腔出血，伴乏力皮肤瘙痒 月余。患者 月前无明显诱因出现腹痛，上肢皮肤瘙痒，牙龈、鼻腔频繁出血，凝血时间延长，乏力。就诊于当地某三甲医院，查血常规示：白细胞 ，红细胞 ，血红蛋白 ，血小板 。考虑，收住院治疗，予羟基脲、干扰素及对症支持治疗，经治疗好转出院，并建议赴上级医院进一步检查。患者遂就诊于北京某三甲医院，行髓系肿瘤基因突变基础筛查示：基因突变，为热点突变，突变位置，突变频率 。结合血常规等实验室检查，诊断为。经西医治疗 月国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，