可视化血液疾病临床病案库在内科学实践教学中的应用研究_沈恺.pdf

第 卷第期 年月中国医学教育技术 资源开发与应用基金项目：四川大学新世纪高等教育教学改革工程项目（）收稿日期：作者简介：沈恺（），男，四川绵阳人，讲师，博士，研究方向为教学方法研究。通信作者：吴俣（），女，重庆人，教授，博士，研究方向为血液免疫系统整合教学。电话：；：可视化血液疾病临床病案库在内科学实践教学中的应用研究沈恺，曹乐，杨晨露，帅晓，谢莉萍，徐娟，杨云帆，吴俣四川大学：华西医院血液内科；华西临床医学院，成都 【摘要】目的探讨可视化血液疾病临床病案库的建设及其在内科学实践教学中的应用价值。方法选择 年月在四川大学华西医院血液内科见习的临床五年制医学生 人作为研究对象。将研究对象随机分为试验组和对照组，每组 人。对照组采用传统教学手段，试验组采用可视化病案进行模拟教学。比较两组教学效果及满意度。结果试验组学生病案分析考试成绩为（）分，对照组为（）分，差异具有统计学意义（）。问卷调查结果显示，试验组学生在教学理念（）、提升学习兴趣（）、提升主动学习能力（）、提升临床思维能力（）、拓宽临床视野（）等方面的认同度高于对照组（）。结论通过建设创新性的可视化血液疾病临床病案库，将抽象的理论知识融入具体、形象、立体的临床病案中进行模拟实践教学，可以激发学生学习的主动性，提高其学习兴趣，深化其对知识的理解，以及培养学生的形象思维和创新性思维，拓宽其临床知识面和思维水平，有利于对临床医师的全面培养。【关键词】血液疾病；可视化；病案库；模拟教学【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（）【】，：.，；.，【】，（）（），（）第 卷第期 沈恺等可视化血液疾病临床病案库在内科学实践教学中的应用研究 （），（），（），（）（）（），【】；临床案例教学是指教师根据教学大纲的要求，采取临床真实病例进行教学设计，以学生讨论为主，教师引导为辅，通过临床真实病例的学习，以掌握基础理论、基本知识及基本技能，并将感性认识转化为理性认识的教学方法。临床病案教学法可以调动学生的学习积极性，激发其学习兴趣，目前已广泛运用于内科学教学。临床案例的选取是应用临床案例教学法的关键所在，构建以临床真实案例为基础的临床病案库是临床案例教学的基础。选择临床案例必须符合教学大纲要求，突出重点教学环节的需要，从而让学生通过案例教学，掌握所学章节的重点和难点，并深刻理解所学章节理论知识的内在联系，灵活应用各知识点。血液系统疾病是内科学非常重要的组成部分。随着大量科学前沿理论和创新性研究手段、技术被首先用于血液学研究与实践，血液病学逐渐成为引领现代内科学和肿瘤学发展的尖端学科，血液系统疾病的诊断和治疗已经步入了个体化和精准化的时代。近年来，高水平大型教学医院的亚专业亚专科分科日益细化，导致血液病房收治病种的单一化，医学生在内科学见习和实习阶段难以全面接触和掌握血液系统疾病的各种症状、体征以及诊断治疗，疾病谱和知识面的狭窄以及管状视野思维使学生难以将所学的相关知识在未来的临床实践中进行充分的应用。为弥补上述缺陷，四川大学华西医院血液内科探索了可视化血液疾病临床病案库应用于内科实践教学，收到了满意的效果。血液疾病可视化临床病案库的构建资料来源以文字、图片和视频资料相结合的方式，收集血液内科诊断和治疗的血液病病例的资料，包括病历、体征、形态学、影像学、病理学、免疫学、分子学等方面内容。病例资料编排病例资料排序如下：病历查体（重点体征）初步实验室检查（资料均为临床检验报告和影像学图片）诊断分析和讨论进一步检查资料（形态学、病理学、免疫学、分子遗传学等）进一步诊断分析和讨论治疗疗效展示总结分析及文献综述。创新性设计目前，病案库还在构建中，研究者力求做到以下创新：所有案例均以探究式教学模式编写，可用于 教学。首先，在患者病史和查体资料方面，注重其内容的真实性；其次在查体部分通过图片、视频等多媒体方式向学生展示重要的体征。就症状和体征进行提问，启发学生的诊断学和内科学思维，同时附上点评和分析，供学生学习和教师教学参考。展示进一步的检查资料，在条件允许的情况下，可按照由浅入深，重重设置悬疑，逐步展示结果，最后揭示诊断的方式进行病案展示。除了展示重要检查结果的图文资料，还对部分重要的检查方法学进行必要说明，例如蛋白电泳、凝血试验、直接抗人球蛋白实验、二代测序等，以提高学生对实验血液学的理解和认识。每个病案附有专家点评和知识介绍，突出临床思路、最新进展，同时介绍相关的教材、参考文献以及网络资源链接（指南、协会网页、在线资料库）。所有病案的编写均体现诊断学、内科学、实验血液学、基础医学、循证医学等多学科交叉知识，即同一个病例可引导学生从多个学科角度去阐释、理解和思考（多入口）。如图所示。病种设计该病例库既收录临床常见病、多发病，又纳入罕见病种，让学生在掌握常见病的基础上能够拓展思维，识别罕见疾病。此外，临床上很多血液疾病表现并不典型，由非血液内科医师首先发现，或者是血液科医师在会诊其他科室疾病时诊断。故研究者在进行具体病例编写时，应尽可能体现学科交叉的特点。中国医学教育技术第 卷第期图可视化血液疾病病案的编写思路资料的编写经核定为入库病例后，则收集患者的全部临床资料，以制式格式 文件存档（报告单以扫描件形式插入文档之中）；同时，将患者的全部影像学资料扫描后以 格式存档。对疾病诊治有特别意义的临床操作也由各主治医师负责录制视频。图片、影音资料、网址及其他在线资料可通过超链接方式插入，由专人负责全部资料的整理收集和归档建库。其中，重要体征和临床操作视频直接以视频方式存档，后期可根据需要制作 、编写 版本教材和讲义，用以临床教学和学生的实践学习。可视化血液疾病临床病案库在实践教学中的应用研究研究对象以四川大学华西医院 年月在血液内科见习的临床五年制医学生 人作为研究对象，并随机分为对照组（）和试验组（）。研究方法在内科学实践教学中，对照组采用病房见习，包含传统的床旁教学查房、小讲课等方式，小讲课和教学查房的病例由带教教师根据教学大纲要求自行决定。试验组在使用传统教学手段的同时，增加每周次基于可视化病案的模拟教学查房。模拟教学查房时，学生在教师引导下分步对各阶段的病情演变进行分析讨论学习。教学效果评价教学效果的测评围绕教学知识点出考试题对学生进行测验，对两组学生的理论及案例分析测试成绩进行比较。案例分析可选用临床病案库的资料设计试题，重点评价学生应用知识的能力。该研究中的理论测试成绩采用纳入研究学生的内科学整合课程期末考试中的血液病学试题得分，两组试题完全相同。为方便比较，将学生实际得分换算为百分制。案例分析测试在学生完成血液内科见习后完成，每名学生随机抽取个临床案例进行相关分析并回答考官提问，总分 分。教学满意度调查学习结束后，采用自行设计的满意度调查问卷对两组学生进行无记名问卷调查，对整体的教学效果进行评价，内容包括：教学理念、授课效果、课堂气氛、提升学习兴趣、提升主动学习能力、提升学习效率、提升综合分析能力、提升团队合作能力、提升临床思维能力、提升临床视野等十个方面，每项有认同、不认同两种选择，认同率以选择认同的人数占总人数的比例进行计算。统计分析方法采用 软件对数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用检验；计数资料以（）表示，组间比较采用检验。以 为差异具有统计学意义。结果研究对象的一般资料该研究纳入了临床五年制医学生 人，其中男性 人（），女性 人（），试验组和对照组各 人。试验组有男性 人（），女性人（）；对照组有男性 人（），女性 人（）。两组性别组成差异无统计学意义（，）。两组平均年龄（）岁（）岁，、既往平均绩点成绩 （）分 （）分，差异均无统计学意义。教学效果评价试验组病案分析考试成绩高于对照组（）分 （）分，而两组的理论考试平均成绩差异无统计学意义（）分 （）分，。如表所示。第 卷第期 沈恺等可视化血液疾病临床病案库在内科学实践教学中的应用研究教学满意度评价在教学满意度方面，试验组学生对教学理念的认同度更高；试验组的学生对所采用的教学方法在提升学习兴趣、提升主动学习能力、提升临床思维能力、拓宽临床视野等方面的认同度高于对照组。如表所示。表两种教学方法的成绩比较考核类别试验组，（）对照组，（）理论考试（）（）病案分析（）（）表教学满意度调查调查项目试验组，（）对照组，（）教学理念（）（）授课效果（）（）课堂气氛（）（）提升学习兴趣（）（）提升主动学习能力（）（）提升学习效率（）（）提升综合分析能力（）（）提升团队合作能力（）（）提升临床思维能力（）（）拓宽临床视野（）（）讨论可视化技术被广泛地应用于知识的储存、流通以及管理中，有助于提高学习效率和有效解决信息超载等现实问题。在电子技术日益发达的今天，知识的可视化在医学教育领域中的应用范围也更加广泛。知识可视化不仅能够高效、形象地呈现和传递临床知识，还在很大程度上帮助学生进行知识的重构和吸收利用，从而提高教学效果。随着多媒体、互联网、技术的发展，以及电子病历系统功能的不断强化，很多医学院已经在尝试将基于问题的学习（）、病案教学（）和电子病历系统以及 技术融合应用于医学教学，激励学生将动态的图片和真实的病案结合起来，通过完整的病史、实验室检查资料和真实场景下的影像学资料的可视化展示，培养学生的临床思维和多学科整合学习能力，甚至已出现了将虚拟现实技术应用于外科手术教学。在血液学教学领域，目前各大学、医学中心和商业公司均参与了血液系统疾病的图谱、在线图库、病理标本库等图文资料库的建设，医学素材库在许多医学杂志也有相关的“”栏目。但上述方案均各有侧重，难以将文字病例资料、真实患者病情的发展演变、治疗转归和图像资料有机结合，且大多只展示某一横断面的资料，无法系统、全面地将某一个血液疾病展示给医学生，用以教学和考试。在血液疾病可视化临床病案资源库的建设中，研究者借助多媒体、互联网技术、电子计算机辅助教学技术将血液系统疾病的重要体征、影像学、骨髓形态学、流式细胞学、病理学、遗传学、分子学全部资料系统地融入真实的临床病案中，整合华西医院丰富的临床资源，将可视化病例系统和 、等较为成熟的教学手段相结合，用于内科学教学。病案编写中研究者力争做到以下创新：所有病例均尽可能接近临床真实情况，体现在病史资料、体征、实验室检查、病理影像学等资料均来源于真实的临床病例；病案的编写尽可能符合临床诊治流程和体现临床思维，让学生能够有身临其境的感官体验；病种的收集兼顾罕见病和常见病，在内容上和临床见习实习相互补充，又能够做到全面提升和拔高，以拓宽学生视野；既展示经典的疾病症状、体征和诊断方法，又加入最新研究进展和经验点评，提供参考文献供学生学习，同时注重网络资源的展示，以提升学生自主学习的能力；注重学科交叉，病例编写时尽量选择可体现多学科交叉融合的病案；在疫情防控背景下，以可视化临床资源库为基础的模拟查房可用于线上虚拟教学和实习。目前，可视化技术在实践教学中取得了较为满意的效果，构建可视化教学平台，实现教学手段的多中国医学教育技术第 卷第期元化是未来教学改革一个重要方向。既往研究发现，在理论联系实际的要求下，可视化的实时信息给医学生带来的视觉冲击，可极大地提升其学习积极性，学生的学习效率明显高于传统教学方式。将可视化技术运用于肿瘤学临床教学可显著提升学生的理论成绩、临床技能及教学评价。该研究结果显示，采取可视化病案资源库模拟教学的试验组学生的病案分析成绩显著高于采取传统教学方法的对照组，也反映出可视化的病案教学可以显著提升学生运用临床知识解决临床实际问题的能力。互动式的病案讨论改变了传统单向教学模式，强调参与式教学：以学生为主体主动参与学习，以教师为主导指引学生正确的学习方向。从教学满意度评价结果可以看出，试验组学生对其教学理念的认同度更高，且对所采用的教学方法在提升学习兴趣、提升主动学习能力、提升临床思维能力、拓宽临床视野等方面的认同度高于对照组。当然，该研究中试验组的期末考试笔试成绩高于对照组，但两者的差异并无统计学意义，其原因可能与研究样本量相对较小有关，可视化病案是否能显著提升学生的理论考试成绩，尚需要后续研究扩大样本量进一步验证。从此次教学实