局部解剖与甲状腺外科整合教学改革的探讨_董兵斌.pdf

继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 9局部解剖与甲状腺外科整合教学改革的探讨基金项目：2019 年度皖南医学院弋矶山医院引进人才科研基金项目（YR201903）；2021 年度皖南医学院中青年科研基金项目（WK2021F10）作者单位：皖南医学院第一附属医院/皖南医学院弋矶山医院甲乳外科，安徽 芜湖 241001通信作者：王亚兵，E-mail：董兵斌 赵晚君 殷照才 方芳 王亚兵【摘要】颈部解剖内容繁琐复杂，甲状腺手术对于外科医师的头颈部解剖学理论知识的掌握及理论与临床实践结合应用能力要求较高。外科研究生学习阶段或者住院医师规范化培训是各亚专科系统学习的关键阶段，然而很多医师对头颈部的解剖及甲状腺外科手术操作难以理解掌握，兴趣不足。故在这一阶段通过整合局部解剖学与甲状腺外科手术学，对住院医师的学习兴趣和临床思维培养具有重要作用。文章主要探讨局部解剖学与甲状腺外科手术学的整合教学改革，从而为外科医师培养提供新的教学模式，提高教学效果。【关键词】局部解剖学；头颈部；甲状腺；外科学；手术；教学模式【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0009-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.003甲状腺外科是随着头颈部局部解剖学和内分泌学的发展而快速发展的学科。手术是甲状腺肿瘤和甲状旁腺肿瘤最为重要的治疗方法1-2。近年来随着甲状腺内镜手术的广泛开展，给患者治愈疾病的同时满足了患者的美容要求3。腔镜下甲状腺手术相较于常规的开放手术更加要求外科医师对于颈部的局部解剖学熟练掌握并应用。传统的甲状腺外科学与头颈部局部解剖学教学相对孤立，缺乏联系，并且两门课程内容都较为繁杂难懂，学生往往缺乏兴趣性。因此头颈部局部解剖学与甲状腺外科手术学的整合教学具有重要意义。本文就头颈部局部解剖学与甲状腺外科手术学在住院医师规范化培训阶段进行整合教学做一初步探讨。1 甲状腺外科和局部解剖学教学现状甲状腺外科理论教学多在本科阶段完成。外科学是医学生最为重要的课程之一，其中甲状腺疾病隶属于颈部疾病课程。甲状腺疾病的课程目标主要为：掌握甲状腺功能亢进的外科治疗，掌握甲状腺癌的病理类型、临床表现、临床分期和治疗，掌握甲状腺手术常见并发症的诊断和预防治疗，熟悉颈部解剖标志和分区，熟悉甲状腺肿的病因、诊断和治疗原则，熟悉甲状腺炎、甲状腺腺瘤的临床表现和治疗原则，了解甲状腺的解剖生理特点，了解甲状腺结节的鉴别诊断和处理原则，了解甲状腺功能亢进的解剖学生理学特点、临床表现、实验室检查方法和外科治疗原则。甲状腺外科理论授课内容较多，课时较少，特别是对于外科工作中最为重要的手术知识讲解较少，医学生往往缺乏对外科手术的主观理解。甲状腺的实践教学主要在医学生进入临床实习阶段或者住院医师规范化培训阶段进行。在临床教学过程中主要由上级带教老师对于实习医师或住院医师进行手术操作教学，使得实习医师或外科医师对于手术操作步骤及规范操作逐渐熟练掌握。然而外科带教老师通常对于手术步骤方法细节较为熟悉，带教起来得心应手，而对于甲状腺及颈部的局部解剖学并没有系统完整的教学方法。导致许多住院医师在手术操作中对于解剖结构不熟悉，无从下手甚至出现误操作等严重后果。局部解剖学是研究人体各局部由浅入深的结构、形态、层次和毗邻关系的学科，是外科学、妇产科学及影像学的重要基础学科。目前医学院开展的局部解剖学教学主要包括理论课与实验课。理论课主要是以教师教课、学生听课为主的方式，而实验课主要以学生动手操作、教师指导为主的方式。通常局部解剖学的教学学时多为 60 学时，在以往教学当中，将头部、颈部、胸部、腹部、上肢、下肢分学时进行授课。在理论课学习方面，局部解剖学内容繁杂，学生在学习过程中，往往不能掌握重点例如股三角、腘窝、腋窝的组成，这些结构往往在以后的临床应用中非常重要，而在学生学习过程中往往不以为意。学生们反而在各个部位的肌肉组成特别是前臂和小腿上面花费太多时间。在实验课学习方面，因为医学院人体标本库存逐渐减少，同时很多学生怕脏怕累，导致实践操作机会越来越少。10 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.22 头颈部局部解剖学在甲状腺外科教学中的重要作用如前所述，局部解剖学是外科手术的一门重要基础学科。头颈部的局部解剖学对于甲状腺外科尤为重要。甲状腺外科解剖结构复杂，操作复杂。甲状腺癌的颈部淋巴结转移发生率高，因此规范的颈部淋巴结清扫在甲状腺癌手术治疗中占据重要作用。颈部淋巴结清扫术要求术者对颈部解剖非常熟悉，加上娴熟的手术技术，才能获得良好的手术效果。首先应明确颈淋巴结的分区，甲状腺癌的颈侧区淋巴结清扫的范围一般为区。因此，甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的范围应该是：上界为二腹肌，下界至锁骨下静脉水平，外侧界为副神经的斜方肌支，内侧界为胸骨舌骨肌。同时手术应该明确颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经、颈横血管等重要结构的位置和解剖细节4-5。然而在手术中对上述任何结构损伤均可引起严重并发症。近年来腔镜甲状腺手术发展迅速，衍生出多种入路方式。包括经胸乳入路、经全乳晕入路、经腋窝入路、经口腔前庭入路及经颏下入路等多种方式6-9。以上各种入路的蓬勃发展不仅仅是外科学家对于甲状腺肿瘤美容的不断追求所致，而且也是基于外科学家对于局部解剖学的深入研究的结果。因为不同入路的腔镜甲状腺手术，建腔时的解剖部位完全不同，如果对于局部的解剖标志-腔隙不能深刻理解并运用，则可能导致建腔困难，手术无法开展，甚至导致一些相关并发症发生。例如经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术，术者应该对于颏神经的解剖位置非常熟悉，将颏神经解剖暴露才能避免颏神经的损伤发生10。总体来说，头颈部的局部解剖学对于甲状腺外科医师非常重要，如果对于颈部的解剖结构位置不熟悉，可能导致许多外科医师在手术中缺乏思路，畏首畏尾，延长手术时间，同时增加手术风险。只有详细掌握头颈部的局部解剖学知识并灵活运用，才能减少手术并发症发生，达到良好的治疗效果。3 传统头颈部局部解剖学与甲状腺外科学教学的局限性因为局部解剖学作为医学基础学科，通常在外科学教学之前完成，两者脱节严重。医学生在学习头颈部局部解剖学时通常主要通过背诵记忆，缺乏对重要结构的认识。而传统的甲状腺外科学教学通常采用课堂教学结合临床实习模式，医学生通常接受的外科学知识较为笼统。在住院医师规范化培训阶段，在手术中常常缺乏手术思维，缺乏对重要解剖结构的认识。因此，针对于此种传统教学方式的局限性，改革新的教学模式十分具有必要性。4 头颈部局部解剖学与甲状腺外科手术学整合教学改革因为头颈部局部解剖学与甲状腺外科具有紧密相关性。传统的头颈部局部解剖学与甲状腺外科学的教学模式具有很大的局限性。既往有研究显示整合课程教学可提高教学效果11-12。因此将头颈部局部解剖学与甲状腺外科手术学进行整合教学改革，能够为外科住院医师培养提供新的教学模式，进一步提高教学效果。笔者主要通过以下 4 个方面讨论头颈部局部解剖学与甲状腺外科手术学整合教学改革。4.1 解剖学和手术视频在头颈部局部解剖学及甲状腺外科手术教学中的应用传统的局部解剖学教学通常是通过示意图或者实物图片进行教学，将各个解剖位置孤立学习，很难达到整体理解效果。因此，传统的局部解剖学教学需要创新改革。对于住院医师进入甲状腺专科学习后，首先进行头颈部局部解剖学传统理论课教学，然后进行头颈部局部解剖学视频教学，对于头颈部的局部结构能够有动态整体的认识。例如，艾氏解剖学为解剖学的经典著作。其解剖学视频课程中所有使用的都是真实的做过特殊处理的尸体。对于复杂的解剖结构进行三维立体呈现，使教材中抽象的结构更加形象化。在艾氏人体解剖学视频中，罗伯特阿克兰教授通过熟练的解剖手法，对于各个解剖学结构进行细致讲解，通过视觉和听觉结合强化结构记忆13。并且有研究显示包含解剖图片、视频的 3D 解剖软件运用于解剖学教学中也具有良好效果14。医学生的外科实践教学主要通过外科实验和临床见习。外科实验主要是进行动物手术，通常多个学生分在一个实验组，在短暂的教学时间里动手时间短，教学效果不佳。而临床见习，特别是在手术室见习过程中，因为手术室管理要求及空间限制，外围的学生很难观察到外科医师的手继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 11术操作，从而导致临床医学生难以掌握外科手术操作知识，外科手术视频教学可弥补外科实验和临床见习的不足。因此对于进入甲状腺专科的住院医师可以通过液晶电视或者移动设备进行观看学习，并且可以保存后反复复盘学习15。并且教师可以对于手术重点部分的内容进行剪辑成为短视频，使得学生更易接受和掌握。例如在腔镜甲状腺癌根治手术的喉返神经解剖属于重点和难点部分，将此部分进行剪辑，对于初入临床的医师具有很好的指导作用，术者对于喉返神经寻找的入路及解剖手法能够通过反复观看思考从而铭刻在心。4.2 解剖学与外科学“双师制”在颈部局部解剖学及甲状腺外科手术教学中的应用传统的局部解剖学与外科学教学是完全割裂的。笔者计划通过将解剖学与外科学教学进行双师制改革。将外科学教师同时安排到局部解剖学教学中，特别是局部解剖学的实验课。在局部解剖学教学过程中，不仅需要局部解剖学教师的扎实的解剖学知识，还需要外科临床教师的外科学知识和手术操作能力。例如在学习颈部局部解剖学时，局部解剖学教师主要讲解重要解剖学结构例如颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经、副神经及颈横血管等，同时指导学生进行各个重要神经血管组织的解剖。此时，外科学教师可以对这些重要解剖结构损伤后出现的并发症进行详细讲解，同时指导入路和手术方法，可以尽量避免损伤这些重要部位，从而在局部解剖学教学中培养医学生们的外科手术思维，增加学习兴趣性。在外科学教学过程中，局部解剖学教师同样需要参与其中。在外科学理论教学中，很多外科学教师对于学生教学多为师徒式教学方式，学生的视野狭窄，方向局限。解剖学作为外科学的重要基础学科。在外科手术学实验教学时，局部解剖学教师参与其中，对于重要解剖学结构进行细致讲解并且示范解剖。在进行临床授课时，局部解剖学教师也应参与其中，在对外科手术图谱和外科视频讲解时，对重要的解剖结构进行细致指导。例如局部解剖学教师对于喉返神经的位置变异进行详细授课，提高住院医师对于喉返神经变异的认识，增加对于喉返神经保护的重视性，减少以后临床操作过程中的损伤风险。并且局部解剖学教师的指导使得外科学的医学生在科研课题选择和设计上更加广阔，同时解剖学教研室的研究生可以进行外科学选题研究，从而拓展思维，增加创新性16。外科学和局部解剖学导师组联合培养，发挥不同学科间的优势互补，将基础知识指导与临床知识指导紧密结合，快速提高自身专业理论素养和操作技能水平，从而保证对于甲状腺外科住院医师培养的质量。4.3 甲状腺外科联合解剖教研室继续教育学习培训班既往甲状腺外科和解剖学教研室的继续教育学习培训班一般都是分开独立进行。甲状腺外科主要对甲状腺肿瘤的诊治进展或者新的手术方法进行培训学习，而解剖学教研室主要对解剖学的研究进展进行培训学习。将甲状腺外科与解剖学继教班联合进行，可能对外科医师的学习具有较好的提高作用。通过交流，外科医师将临床上最新出现的治疗理论、手术方式等给解剖学教师进行介绍，而局部解剖学教师可将解剖学最近理论知识、科学研究等研究进展给临床医师进行汇报，例如最近快速发展的不同入路腔镜甲状腺手术。外科医师对于腔镜甲状腺手术的入路进行详细讲解，从而开拓局部解剖学教师在外科层面对解剖学的思路。相较于常规开放入路的甲状腺手术，部分腔镜甲状腺手术方式的解剖路径完全不同，导致许多低年资的医师对经腋窝入路或者经口腔前庭入路的腔镜甲状腺癌术无从下手。而解剖学教师可以从解剖学角度，对腔镜甲状腺手术按解剖步骤细致讲解，并且可以首先在人体标本上进行腔镜甲状腺手术操作，以探究腔镜甲状腺手术的可行性17。同时可将甲状腺外科解剖学最新的理论知识、科研学术等研究进展进行报告交流，提高外科医师的解剖学认识，并且让住院医师联系基础和临床，