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【GB 170101997】甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则 甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则 前 言 甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常见消化道传染病。本病主要经粪口传染，不但终年散发，同时还常出现季节性或食物源性的暴发性流行，从而危害人民健康。是我国乙类法定传染病之一。本标准的附录A、附录B、附录C都是标准的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由上海市传染病医院负责起草。本标准主要起草人：巫善明、骆成榆、蒋伟伦。本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。1 范围 本标准规定了甲肝的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级医疗机构作为甲肝的诊断及防治依据。2 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等手段，综合分析，动态观察，予以诊断。3 诊断标准 31 急性肝炎 311 急性无黄疸型肝炎 3111 流行病学：发病前 45 天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史。3 1 1 2 症状：近 1 周左右出现的无其他原因可解释的发热、乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。3113 体征：肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。3114 肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显异常。3115 HAV标志检测：血清抗HAVIgM阳性或抗HAVIgG双份血清呈 4 倍升高者（详见附录A）。疑似病例：31123114。确诊病例：疑似病例加 3115。312 急性黄疸型肝炎 凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于 17mO1L，尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄疸并排除其他疾病所致黄疸者可确诊。32 淤胆型肝炎 321 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。322 肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，同时伴碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高，ALT中度增高。323 表现为梗阻性黄疸持续 3 周以上，并能排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。324 HAV标志检测：同 3115。325 肝脏病理学特点：详见附录B。疑似病例：321322323。确诊病例：疑似病例加 324 或 324 加 325。33 重型肝炎 331 急性重型 331.1 急性起病，严重消化道症状，并在起病后 10 天内迅速出现精神神经症状（用Smith分类法出现 以上的肝性脑病），而排除其他原因引起者。3312 体征：肝脏迅速缩小。3313 肝功能异常，数日内血清胆红素大于 171molL，或每日升高值大于 171molL，凝血酶原活动度小于 40。3314 HAV标志检测：同 3115。3315 肝脏病理学特点：详见附录B。疑似病例：331133123313。确诊病例：疑似病例加 3314 或 3312 加 3315。332 亚急性重型 3321 以急性肝炎起病，临床上有极度乏力，严重食欲不振，黄疸迅速加深，出现腹水及出血倾向。肝脏进行性缩小。病程在10 天以上，8 周以内，出现意识障碍（以Smith分类法出现 以上的肝性脑病）。3322 肝功能明显异常，胆酶分离，白蛋白球蛋白比值倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于 40。3323 HAV标志检测；同 3115。3324 肝脏病理学特点：详见附录B。疑似病例：33213322。确诊病例：疑似病例加 3323 或 3323 加 3324。4 治疗原则 治疗原则详见附录C。41 休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。42 饮食：急性肝炎食欲不振者，应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注 10葡萄糖液。43 药物治疗：目前治疗急性肝炎的中西药物，疗效无明显差别。各地可根据药源，因地制宜，就地选用适当西药或中草药进行治疗。用药种类不宜太多，时间不宜太长，用药要简化。不主张常规使用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。44 重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化，采取阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症等综合性措施和支持治疗，以阻断病情恶化。5 预防原则 51 加强卫生宣教，阻断粪口传播途径。52 饮食行业应认真执行食品卫生法。53 保护易感人群。附录 A （标准的附录）病原学诊断 A1 诊断急性甲型肝炎病毒（HAV）感染的血清学检查 本标准要求采用MAC ELISA（IgM抗体捕捉酶联免疫吸附试验）检测血清抗HAVIgM，使用的试剂盒应有卫生部批准的生产文号。A11 MAC ELISA检测抗HAVIgM的方法 A111 液体配制 A1111 包被液（碳酸盐缓冲液pH96）碳酸钠 016g，碳酸氢钠 029g加蒸馏水至 100mL。A1112 洗涤液（PBSTWeen20 缓冲液pH74）氯化钠 8g，磷酸二氢钾 0 2g，磷酸氢二钠（12 个结晶水）2 9g，氯化钾 02g，Tween20 05mL，加蒸馏水至 1000mL。A1113 稀释液（10小牛血清PBSTween）上述PBSTween20 90mL加小牛血清 10mL。A1114 底物液 01molL磷酸氢二钠 514mL，005molL柠檬酸 486mL，邻苯二胺（OPD）4mg，溶解后加 3双氧水，005mL（临用配制）。A1115 终止液 2molLH2SO4。A112 操作步骤 A1121 包被：用包被液将抗人IgM（链特异性）纯品按确定的倍数稀释后加入塑料微孔反应板，每孔 01mL，放 4过夜。倾去液体，用洗涤液洗 3 次，拍干。A1122 加样：血清标本用稀释液按 11000稀释，每孔各加入 01mL，并设阴性对照 3 孔，阳性对照 2 孔，空白对照 1 孔，放 37，温育 4h，洗涤 3 次，拍干。A1 1 2 3 加抗原：加HAVAg（细胞培养增殖）每孔 0 05mL，置 4过夜。洗涤 3 次，拍干。A1124 加酶结合物：用稀释液将抗HAV-HRP按确定的倍数稀释，每孔加入 01mL（空白对照孔不加）。置 37温育 2h，洗涤 3 次，拍干。A1125 显色：加新鲜配制的底物液，每孔 01mL，37显色 15min，每孔加终止液 005mL。A113 结果判定 目测法：显色为阳性；无色或极淡黄色为阴性。比色法：用酶标比色计，波长 492nm，空白孔校零点，读取各孔的光密度（OD），并计算界限值（cut off value；COV）。COV阴性对照平均OD值21（如阴性对照OD值005，按005 计算），凡标本OD值COV判为阳性，标本OD值COV判为阴性。A12 急性HAV感染的病原血清学诊断标准 血清抗HAVIgM为急性HAV感染的血清学标志。血清抗HAV-IgM阳性可作为诊断急性HAV感染的依据。A2 诊断急性甲型肝炎病毒感染的血清学检查 本标准要求采用竞争抑制ELISA检测血清抗HAV（HAV总抗体），使用的试剂盒应有卫生部批准的生产文号。A21 竞争抑制ELISA检测抗HAV的方法 A211 液体配制（同A111）A2111 包被：用包被液将纯化的抗HAVIgG按确定的倍数稀释后加入塑料微孔反应板，每孔 01mL，置 4过夜，倾去液体，用洗涤液洗 3 次，拍干。A2112 加抗原：加HAVAg（细胞培养增殖）每孔各005mL，置 4过夜，洗涤 3 次，拍干。A2113 加血清标本和酶结合物：加血清标本，每孔0005mL，并设阴性对照 3 孔，阳性对照 2 孔，空白对照 1 孔，再加已用稀释液按确定倍数稀释的抗HAVHRP，每孔 01mL（空白孔不加），轻摇混匀，置 372h，洗涤 3 次，拍干。A2114 显色：加新鲜配制的底物，每孔 01mL，置 37显色 15min，每孔加终止液 005mL。A212 结果判定 目测法：阴性为棕黄色；阳性为无色或淡黄色。比色法：使用酶标比色计，波长 492nm，以空白孔校零，读取各孔OD值，并计算界限值（COV）。COV（阴性对照平均OD值阳性对照平均OD值）2，凡标本ODCOV判为阴性，标本ODCOV判为阳性。A22 HAV感染的病原血清学检查诊断标准 抗HAV是HAV感染的血清学标志，血清抗HAV阳性者可作为诊断HAV感染（包括既往HAV感染）的依据。附录 B （标准的附录）甲型病毒性肝炎病理组织学诊断标准 B1 急性肝炎 B11 急性黄疸型肝炎：光镜下肝细胞束有不同程度拥挤，肝细胞浊肿，嗜酸性变，嗜酸性小体，肝细胞有大小不等的点状坏死及灶性坏死，坏死区域有淋巴、单核及中性白细胞浸润。小叶内枯否氏细胞明显增生。汇管区存在炎性反应，有淋巴生发中心样结构。同时肝细胞存在不同程度增生，双核细胞增多，核增大，核仁明显。电镜下肝细胞内线粒体增生，数目增多，基质密度增深呈明显固缩性变。光面及粗面内质网均有扩张，有的呈囊状。粗面内质网可见到核糖体脱落，胞质中可见到大量空泡状结构。溶酶体增生并吞噬大量线粒体和脂滴，胞核中可见大空泡。狄氏腔内胶原纤维增生。B12 急性无黄疸型肝炎：病变与急性黄疸型相似，但程度较轻。B2 淤胆型肝炎 光镜下肝细胞改变有浊肿、气球样变，疏松化、毛玻璃变、嗜酸性变。肝细胞坏死有点状、灶形、液化和桥形。毛细胆管扩张，存在不同部位的淤胆，即肝细胞内淤胆和毛细胆管内胆栓，或两者并存。同时存在肝细胞增生，肝窦淤血，急性或慢性炎细胞浸润，肝索紊乱，枯否氏细胞增生，胆小管增生和纤维增生等。B3 重型肝炎 B31 急性重型肝炎：有广泛的肝坏死。该处肝细胞消失，遗留网织支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构可见小胆管淤胆。B32 亚急性重型肝炎：可见新旧不等的亚大片坏死和桥形坏死。网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象。可见大量增长的胆管和淤胆以及纤维增生。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。附录 C （标准的附录）甲型病毒性肝炎的预防 C1 提高个人卫生水平，广泛开展病从口入的卫生宣教。各单位应创造条件，提供流动水，供洗手及洗餐具，自备餐具，养成饭前便后洗手的良好习惯。C2 饮食行业应认真执行食品卫生法。尤其要做好食具消毒，食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。C3 要加强生食水产品的卫生监督。加强对产地水域的卫生防护，防止粪便和生活污水的污染。C4 要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染。C5 中小学要供应开水，学生自带杯。C6 取缔不符卫生条件的、无证的饮食摊贩。C7 做好环境卫生及粪便无害化处理。C8 幼托机构要建立切实可行的卫生制度，严格执行对食具及便器的消毒制度。儿童实行一人一巾一杯制。对全托单位还应注意尿布消毒。使用的玩具各班组应严格分开并进行相应的消毒处理。C9 对甲肝病人的食品、便器、衣服、床单、注射针头及其排泄物亦均应作消毒处理。C10 消毒方法应根据不同的消毒对象采用煮沸、福尔马林、强力戊二醛、有效氯以及紫外线等灭活病毒。C11 应尽可能避免吃可能已被污染的水、新鲜水果、蔬菜以及贝类食品。C12 保护易感人群。C121 普及甲肝减毒活疫苗的预防接种。C122 丙种球蛋白预防。C1221 预防对象：密切接触者；当传染源已明确（如食物或水）的所有已暴露者；已流行甲肝的学校、医院、家庭或其他单位中的成员。对偶尔接触者不需作被动免疫。C1222 预防方法：丙种球蛋白按 002mLkg一次肌肉注射，亦有推荐用 5mL一次肌注者。C123 对密切接触者应进行医学观察 45 天。C124 食源性感染应检查厨师的抗HAVIgM，确诊后隔离治疗。