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【GB 160021995】细菌性痢疾、阿米巴痢疾诊断标准及处理原则 细菌性痢疾、阿米巴痢疾诊断标准及处理原则 前 言 细菌性痢疾(以下简称菌痢)是由志贺菌(又称痢疾杆菌)引起的急性肠道传染病，是常见多发病，其发病率在我国法定报告的甲、乙类传染病中居首位，而且往往引起暴发或流行，对劳动力影响很大。根据中华人民共和国传染病法及中华人民共和国传染病法实施细则，特制定本标准。本标准的附录A、附录B是标准的附录。本标准的附录C、附录D是提示的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准负责起草单位：北京市卫生防疫站，参加起草单位：北医大一院。本标准主要起草人：江素芳、路文彬、车文玺、王勤环。本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病防治监督管理办公室负责解释。1 范围 本标准规定了细菌性痢疾和阿米巴痢疾的诊断标准及防治原则。本标准适用于各级医疗、卫生防疫机构作为细菌性痢疾和阿米巴痢疾的诊断及防治依据。2 引用标准 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。GB 4789.494 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验 GB 4789.594 食品卫生微生物学检验 志贺氏菌检验 GB 4789.694 食品卫生微生物学检验 致泻大肠埃希氏菌检验 3 细菌性痢疾诊断标准及处理原则 3.1 诊断原则 须依据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊则须依赖于病原学的检查。3.2 诊断标准 3.2.1 流行病学史：病人有不洁饮食或与菌痢病人接触史。3.2.2 症状体征 3.2.2.1 急性非典型菌痢 症状轻，可仅有腹泻、稀便。3.2.2.2 急性普通型(典型)菌痢 急性起病、腹泻(除外其他原因的腹泻)、腹痛、里急后重、可伴发热、脓血便或粘液便、左下腹部压痛。3.2.2.3 急性中毒型菌痢 发病急、高热、呈严重毒血症症状，小儿起病时可无明显腹痛腹泻症状，常需经灌肠或肛拭做粪检，才发现是菌痢。根据主要临床表现有以下类型：休克型(周围循环衰竭型)：有感染性休克症，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降、皮肤发花、发绀等。脑型(呼吸衰竭型)：有脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，甚至出现脑疝、呼吸衰竭。混合型：同时出现休克型、脑型的症候，是最凶险的一型。3.2.2.4 慢性菌痢 急性菌痢者病程超过 2 个月以上为慢性菌痢。3.2.3 实验室检查见附录A(标准的附录)3.2.3.1 粪便常规检查，白细胞或脓细胞15/HPF(400 倍)，可见红细胞。3.2.3.2 病原学检查，粪便培养志贺菌属阳性为确诊依据。3.2.4 病例分类 3.2.4.1 疑似病例，腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他原因腹泻者。3.2.4.2 临床诊断病例，具备 3.2.1，3.2.2 和 3.2.3.1 中任何一项，并除外其他原因引起之腹泻。3.2.4.3 确诊病例，具备 3.2.3.2 和 3.2.4.2 中任何一项。3.3 菌痢的防治原则 3.3.1 预防原则见附录B(标准的附录)应以切断传播途径为主，同时加强对传染源管理的综合性防治措施。对重点人群、集体单位应特别注意预防暴发或流行。3.3.2 治疗原则见附录C和附录D(提示的附录)3.3.2.1 一般及对症治疗。3.3.2.2 病原治疗：应及时应用抗生素，疗程 57d。3.3.2.3 休克型菌痢处理抗感染、抗休克。3.3.2.4 脑型菌痢处理抗感染、防治脑水肿和呼吸衰竭。4 阿米巴痢疾的诊断标准及处理原则 4.1 诊断原则 根据临床症状和体征，实验室检查综合分析进行诊断。4.2 诊断标准 4.2.1 症状体征 4.2.1.1 急性阿米巴痢疾(普通型)：起病稍缓、腹痛、腹泻、大便量中等，带血和粘液，色暗红如果酱样、有腥臭味，右下腹部可有压痛。4.2.1.2 暴发型阿米巴痢疾：起病急，中毒症状明显、高热、腹痛、腹泻，大便每日数十次，甚至失禁，大便为水样或血水样便，奇臭，可有脱水、电解质紊乱、休克。4.2.1.3 慢性阿米巴痢疾：常为急性型的持续，病程超过数月，症状持续存在或反复发作。4.2.1.4 无症状排包囊型(亦称原虫携带状态)：无症状，大便检查可见溶组织阿米巴包囊。4.2.2 实验室检查 粪便检查：急 性及暴发型粪便涂片检查可见大量红细胞、少量白细胞和溶组织阿米巴滋养体。慢性型可查到滋养体和包囊，排包囊者可查到阿米巴包囊。4.2.3 病例分类 4.2.3.1 疑似病例：起病稍缓，腹泻，大便暗红色，带血或粘液便，或稀糊状便，有腥臭，难以确定其他原因的腹泻者。4.2.3.2 临床诊断病例：具备 4.2.1 中任何一条和 4.2.2。4.2.3.3 确诊病例：具备 4.2.1 中任何一条和 4.2.2。4.3 阿米巴痢疾的防治原则 4.3.1 预防原则详见附录D(提示的附录)应采取以切断传播途径为主的综合性防治措施 参见附录C(提示的附录)。4.3.2 治疗原则 4.3.2.1 一般治疗：同菌痢详见附录C(提示的附录)。4.3.2.2 病原治疗 4.3.2.2.1 硝基咪唑类甲硝唑(灭滴灵)。4.3.2.2.2 暴发型除病原治疗外，如合并细菌感染则同时用抗生素。附录A (标准的附录)实验室诊断方法 A1 镜检 A1.1 粪便常规检查 A1.1.1 粪便性状 急性菌痢粪便量极少，为粘稠的脓血便和粘液便，无粪质；有时为稀便，水样便。A1.1.2 镜检 A1.1.2.1 加生理盐水 12 滴于洁净玻片上，用牙签选择粪便不正常部分及不同部位，直接涂片。A1.1.2.2 涂布面积不少于玻片大小的 2/3，厚薄均匀。A1.1.2.3 先用低倍镜观察，然后换高倍镜检查，急性菌痢粪便中，可见大量白细胞(或称脓细胞)，一般平均每高倍镜视野15 个，并可见红细胞。A2 病原学诊断方法 A2.1 标本的收集 A2.1.1 患者粪便标本的收集 可采用便盒留便、肛拭或采便管采便。便盒留便：留取粪便时应采集新鲜粪便的脓血部分、粘液部分、水样便或稀便。便量 15g。集体腹泻或食源性暴发患者粪便采集的数额，应根据患者人数的多少，决定采取标本的数量。A2.1.2 当怀疑患者为菌血症时，应以无菌操作，从静脉血管采取 1015mL血液，放入加有EDTA抗凝剂瓶中送检。所采取的粪便标本应尽快送检，不得超过 2h送到化验室，否则标本应放入CaryBlair运送培养基中，运送时间超过 2h者，应在冰浴条件下送检。A2.2 分离方法 A2.2.1 用接种环多点沾取标本病变部分，直接划线分离于SS、EMB(或HE、麦康凯)琼脂平板。37培养 24h。A2.2.2 血液培养 将采取的抗凝血液标本，放入葡萄糖肉汤，37培养，逐日观察结果。一般 13d内阳性较高。为提高阳性检出率，可以在标本中加入 0.5mL OP乳化剂(聚乙二醇辛基苯基醚)，使血球溶解，以提高阳性检出率。A2.2.3 挑选可疑菌落 从 37培养 1624h的分离培养基上，观察挑选可疑菌落，其形态为无色，半透明，圆形，湿润、光滑、突起，大小为 12mm；挑选可疑菌落，接种TSI和葡萄糖半固体或综合培养基，先划线后穿刺，做好标记，放 37培养 16h以上，观察结果。A2.2.4 初步生化反应 志贺菌属在TSI上的生化反应为：斜面红色，底层产酸黄色，不产气。在葡萄糖半固体管内产酸为黄色，不产气，无动力。在综合培养基上为：斜面红色中立段产酸黄色，底层绿色，无动力。福氏志贺菌 6 型在上述三种培养基中，有时可产生少量气体。A2.3 生化学鉴定 A2.3.1 凡属志贺氏菌属的培养物，应符合表A1 所列的生化特性。表A1 志贺氏菌属系统生化反应 A2.3.2 志贺菌属分为四个生化群。血清学分型与生化反应不一致者，均为非志贺菌。A2.3.3 生化反应或血清学反应可疑的培养物，均应做革兰氏染色镜检，并加做V.P、苯丙氨酸、西蒙氏柠檬酸盐、赖氨酸和葡萄糖铵试验，与有关的细菌相鉴别。A3 阿米巴痢疾病原学诊断方法 A3.1 直接涂片法 A3.1.1 取洁净载物玻片一张，在其中央滴生理盐水 12 滴。A3.1.2 用竹签挑取一小块粪便，在盐水中涂抹成一个直径为1cm粪便薄膜。其厚度以通过粪便薄膜 能看清书报上的字为宜。A3.1.3 盖上盖玻片后，显微镜下观察(天冷时注意玻片保温)。A3.2 碘液玻片法涂片制法同A3.1，仅用碘液代替生理盐水而制涂片。包囊呈棕色，未成熟包囊的糖原泡呈棕色，核与囊壁不着色而透明。A3.3 铁苏木素染色法 A3.3.1 用新鲜粪便于载物玻片上制成薄膜。A3.3.2 立刻放入热至 40邵氏固定液中，约 35min。固定液温度低于 40时需 1530min。A3.3.3 再放入 70酒精中 510min，然后移至 70碘酒精脱汞 10min以上，使涂片变为棕色。A3.3.4 放入 70酒精中 1h或过夜，再放入 50酒精中 5min。A3.3.5 用流水轻轻冲洗 10min，再用蒸馏水冲洗。A3.3.6 放入热至 4020g/L的铁明矾溶液中媒染 2min或 40g/L的铁明矾溶液中 16h，自来水冲洗 5min。A3.3.7 移入 5g/L的苏木素染色液中 1 至数小时或过夜，自来水冲洗 5min。A3.3.8 再放入 20g/L的铁明矾溶液中 20min，至颜色适当，细胞核清晰可见为止，再以流水冲洗 5min。A3.3.9 依次放入 50、70、80、90、95、100酒精中各 210min。A3.3.10 放入二甲苯和纯酒精各半的溶液中及纯二甲苯中各约2min，以透明之。A3.3.11 用中性树胶封片、干燥、镜检。A3.4 染色结果 滋养体的核膜呈深蓝黑色，核仁与核膜之间清晰，核膜内染色质粒分明，细胞质蓝色，食物泡内含物为深蓝色。包囊为蓝色，核与滋养体清晰可见。红细胞呈红色，拟染色体呈深蓝黑色，糖原泡在染色过程中被溶解成空泡。A3.5 培养检查法 A3.5.1 采取粪便标本，务求新鲜，所用器皿清洁干净。尿液或水勿混入粪便或容器内。A3.5.2 标本采集，应选择脓血及粘液部分；比较正常的粪便，要采取不同部位。成形或半成形便应采取 510g，放入便盒。液质或半液质粪便，可用小勺装入试管或标本瓶中。任何容器均应加盖，容器外面切勿沾染粪便。A3.5.3 粪便采集后，应立即送检，务必在 2h内进行检查。A3.5.4 培养方法(多栖培养法)A3.5.5 成形或半成形便，用灭菌的接种环取豌豆大小，接种于培养基的液体部分，并在管壁上轻轻研磨，使粪便混匀于液内。A3.5.6 液质或半液质粪便则用灭菌吸管，吸取 0.5mL粪液，接种培养基的液体部分中。A3.5.7 放入 37温箱，培养 48h，用吸管取沉淀物一滴，作涂布检查。方法见A3.1。A3.5.8 若检查结果为阴性，应从培养管底部吸取沉淀物 0.5mL转种另一培养基中，再经 48h培养后检查，仍为阴性，报告。附录B (标准的附录)预防方法(细菌性和阿米巴性痢疾)B1 传染源管理 传染源：急性、慢性病人及带菌者。急性病人应隔离治疗。对炊管人员、饮食品制售人员、水源管理人员、托、幼机构保教人员等重点行业人群中的患者应立即调离原工作岗位，及时访视管理，并给予全程治疗，直至症状消失后，二次便培养阴性方可解除隔离。无便培养条件的情况下，应于症状消失后一周方可解除隔离(托儿患病后处理原则相同)。慢性痢疾和带菌者应定期进行访视管理，并通过药敏试验选择最敏感的药物给予彻底治疗，待便培养连续三次(每次间隔一周)均为阴性，方可解除访视管理。慢性痢疾和带菌者一律不得从事上述重点行业工作。暴发疫情中的密切接触者应进行医学观察，在小范围内可投服抗菌药进行预防：氟哌酸 0.4gBid连服三天。复方磺胺甲基异恶唑(每片含SMZ0.4g TMP0.08g)成人 2 片Bid，连服三天。B2 切断传播途径 传播途径：粪口途径，可以借食物、水、与病人日常生活接触，及不洁手污染食品、食具、玩具、用具而传播