胸痛—快速诊疗方略.ppt

胸痛快速诊疗方略 非心源性胸痛 带状疱疹性疼痛 临床表现：多种多样，均有前驱症状，伴全身症状，低热、乏力、食欲不振，在将要发疹部位，先有神经痛、痒感或皮肤过敏，以神经痛突出，1-4天后局部出现红斑，丘疹，沿某一周围神经排列 疼痛性质：持续性或间断性锐痛、刺痛、烧灼痛、钝痛等 部位：典型主诉为单侧疼痛，沿某一周围神经分部，以胸段（肋间神经）最为多见 肋软骨炎引起胸痛 是一种良性病变，可发生于任何年龄，多发于40岁以下的年轻人，无性别差异，不典型“心绞痛”患者在行冠状动脉造影排除冠心病后，约10%患者被诊为肋软骨炎，急诊就诊的胸痛患者中有30%是肋软骨炎，可有创伤、感染或其他因素引起，通常很难找到确切病因。肋软骨炎胸痛特点 通常主诉刀割样钝痛，也有将这种痛描述为酸痛或压迫痛 部位：往往累计邻近胸骨的多个关节，最常累及第二到第五肋关节，超过90%或有多个肋关节受累 范围：位于出现炎症的肋关节区域，呈弥漫分布，由于多位于胸骨左侧并向左胸或左臂放射，不少患者误以为得了心脏病 时间：因人而异，通常数天到数周，约一半自行缓解，绝大多数正常生活不受影响 触诊：绝大多数都会有胸壁触痛，这是诊断肋软骨炎的重要体征 纵隔气肿引起胸痛 纵膈气肿原因：1、肺泡壁破裂2、纵隔内气道破裂3、颈部气体进入纵隔（气管切开、甲状腺术后、扁桃体切除）沿颈深筋膜间隙可进入纵隔4、腹腔气体进入：胃肠穿孔、人工气腹，可沿膈肌主动脉裂空和食道裂孔周围疏松结缔组织进入 体征：突发性尖锐刺痛感，区域常大于手掌大小，位于胸骨后或心前区，也可放射至颈背部及左上肢，疼痛可随体位变化而缓解，深呼吸、咳嗽、吞咽动作可加重疼痛，直立姿势或前倾可缓解，除疼痛外约一半可有呼吸困难 胸膜炎引起胸痛 特征：尖锐、定位明确的疼痛，随呼吸运动而加重，通常位于一侧胸壁，可反复发作，严重胸痛可持续数小时，慢性的胸痛不适可持续数月，胸痛随呼吸而加重，咳嗽、打哈欠、大笑等可加重，维持浅慢呼吸及限制胸壁活动可减轻，部分患者侧卧位可缓解 因病因不一，伴随症状多变：发热、肌痛、关节痛、呼吸困难、咳嗽等 气胸 特征 突发性疼痛，呈“切割样疼痛”，继发性气胸比自发性气胸更剧烈，位于气胸一侧，持续一般1-2小时，一般短于24小时，如伴发胸膜炎则胸痛随呼吸运动加重 少数无明显自觉症状，约半数有气短，其他包括咳嗽、全身不适等 急性肺栓塞 急性者表现为突发呼吸困难、胸骨后压榨及紧缩感、胸痛 位于胸骨后，进展为肺梗死后胸痛可出现在胸部任何部位 严重呼吸困难持续数分钟，随之持续数小时的轻至中度呼吸困难直到有效治疗减轻或缓解 胸部不适症状随时间延长逐渐自行缓解 检查：心动过速、呼吸急促、焦虑，D-二聚体（方法简单可靠，但敏感度低）500ug/L可基本排除，心电图、肺CT等 “餐馆冠心病”通常发生在餐馆里，但任何人、任何地方均可发生，初看类似心脏病发作，其实不然，吞咽食物时食物误入咽喉部堵住上气道引起窒息猝死 出现“胸痛”表现，为进食时突然用手抓或指向咽喉部，同时无法呼吸、说话或咳嗽，手抓向咽喉部通常出现痛苦窘迫的症状 “胸痛”部位：常常为患者用手指向咽喉部 餐馆、酒吧、租住屋为常见场所，高危人群：醉酒，需他人喂食的残障者，伴神经疾患如帕金森、痴呆、卒中等 胃食管反流 胃食管反流引起的胸痛有时很像心绞痛或心肌梗死引起的胸痛。临床上，有些食管源性疼疼痛与心肌缺血造成的胸痛症状是极为相似的。一般未成年人，且多为肥胖者。男性与女性发病率基本相等 特点：主诉多有前胸痛伴消化不良、烧心、前胸紧束感或压迫感等症状 部位：多数位于胸骨后，部分位于剑突下方 过程：可持续几分钟、几小时或几天 压痛：胸壁无压痛 诱因：饱餐后平卧，多见于肥胖者。进食柑橘类水果等食物，也可诱发或加重症状发生。与疲劳、运动无关 缓解：服用抗酸药可以缓解或减轻，可与心肌缺血鉴别，但不绝对 伴随症状：反酸 最简单也是优先考虑的诊断试验为抗反流抑酸的经验性治疗，可避免进行更多的诊断测试 心源性胸痛 一、冠状动脉造影正常或基本正常的心肌梗死与胸痛 特点同心肌梗死类似 诱因：多数患者难以明确，但最常见诱因可有以下：1、剧烈体力活动或强烈精神刺激2、心房颤动血栓脱落导致冠状动脉栓塞3、怀孕妇女或产后阶段出现的冠状动脉自发夹层4、吸食可卡因会刺激血小板聚集，诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增大5、少数患者大量饮酒同样会诱发此类心肌梗死 自发夹层：怀孕或产后，激素分泌和血流动力学改变使患者血管的中膜减弱，更易发生自发夹层，当造影时许多夹层可能已痊愈。心尖球样综合征：患者多表现为急性应激事件后的剧烈胸痛，心电图可表现为ST段抬高，伴心肌损伤标记物改变，但造影正常。这类患者左室造影时可以发现左室呈类似烧瓶圆底和窄瓶颈样的形状。无很好办法，对症和支持疗法是通用手段，长期应用ACEI、利尿剂及B受体阻滞剂对于预后可能或有一定帮助 X综合征与胸痛 X综合征：指有典型的劳力性心绞痛症状或心绞痛样不适症状或心电图运动试验结果呈阳性，而冠状动脉造影正常者，同时需除外合并冠状动脉痉挛和心肌病 可能与下列因素有关 1、冠状动脉血流储备能力降低 2、内皮功能异常 3、自主神经调节异常 4、雌激素水平低下 5、其他：如存在疼痛感知异常 X综合征 特点:劳力性心绞痛，少数安静休息时也可发作，含服硝酸甘油效果不佳 诊断标准：1、有劳力性心绞痛症状 2、心电图运动试验结果为阳性（ST段缺血性下移0.1mv）；或动态心电图监测过程中出现至少1次ST段缺血性下移0.1mm 3、冠状动脉造影正常，无自发或诱发冠状动脉痉挛 急性心包炎与胸痛 疼痛是心包炎最常见的症状，但也有少部分患者没有疼痛，如风湿性心包炎往往是隐匿性的，多数风湿性心包炎患者没有疼痛感觉 特点：1、性质多样：刺痛、钝痛、酸痛、闷痛，从临床最常见为胸膜性刺痛。典型者起病迅速，发作突然，若将疼痛轻度分为1-10级，心包炎疼痛多轻于5级 2、部位多见于胸骨后后哦左胸前或上腹部，常表现为心前区点片状分布的疼痛 急性心包炎 3、初发者持续半小时到1天不等，呈持续性发作的表现。非甾体抗炎药治疗后可缩短至数分钟至1-2小时 4、胸痛往往在斜躺、身体活动或者深吸气后会加剧，不少患者因害怕疼痛而无意识的进行短浅呼吸，疼痛发作突然，有时会在睡梦中痛醒，醒后采用坐位或前倾位体位会使疼痛缓解。5、最具有诊断意义体征就是心包摩擦音 6、经典表现是弥漫性ST段抬高 服用可卡因引起的胸痛 由于可卡因易于提纯且吸食方便，相对其他毒品价格低廉，成为最常吸食毒品。胸痛是吸食可卡因人群最常见症状，由于患者隐瞒吸毒史，常常造成临床误诊或漏诊 吸食可卡因导致的心脏病主要包括心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、心律失常、肺水肿和主动脉瘤，严重可能引起猝死。吸食可卡因引起的胸痛，主要还是考虑可卡因相关的心肌缺血和心肌梗死所造成，吸毒后1小时内发生心肌梗死的概率是一般人的24倍 胸痛特点 1、性质：持续性刺痛或压榨样，类似心绞痛 2、伴随症状：心慌、出汗，偶尔恶心，由于吸毒者痛阈相对较低，他们对疼痛主诉往往更强烈 3、吸食后1小时内最易出现胸痛，因为此时血中可卡因浓度时最高的 4、持续时间：一般持续数分钟至数小时 5、体征：类似于肾上腺素作用，瞳孔散大，心动过速，高血压等，欣快、多言、多动及癫痫 6、胸痛机制：增加心肌耗氧；诱发冠状动脉痉挛；增加血小板聚集，促进血栓形成