胸水诊疗规范.ppt

胸腔积液的诊断治疗胸腔积液的诊断治疗 外一科外一科 杨文超杨文超 正常人胸腔内有315ml液体，正常人每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水简称胸水）胸水循环机制胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。临床表现临床表现 年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见；中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。有有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现；炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。体征 少量积液无明显体征 胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量胸腔积液 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩呈浊音 呼吸音减低或消失 肺外疾病 实验室和特殊检查 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎 二、细胞 漏出液细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100109/L：创伤、肿瘤、肺梗死 三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30；四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（4.52mmol/L）呈乳状混浊，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。影像诊断影像诊断 胸腔积液量0.30.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。大量胸腔积大量胸腔积液液.两侧小量胸腔积液两侧小量胸腔积液 两侧胸腔积液两侧胸腔积液 右斜裂积液右斜裂积液 右肺底积液右肺底积液 包裹性积液包裹性积液 水平裂积液水平裂积液 包裹性积液包裹性积液 水平裂积液水平裂积液 超声检查超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。胸膜活检胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。胸腔镜或开胸活检 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。支气管镜支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。Light提出新的鉴别标准：1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L.0.5 0.6 二、区别漏出液和渗出液二、区别漏出液和渗出液 1.1.外观外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固 2.2.比重（比重（1.0181.018为界）为界）蛋白质含量（蛋白质含量（30g/L30g/L为界）为界）细胞数（细胞数（50050010106 6/L/L为界）为界）小于以上界限为漏出液，反之为渗出液小于以上界限为漏出液，反之为渗出液 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。先有炎症症状、体征后有胸腔积液。类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液培养细菌阳性。三、寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。多见于青壮年 胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 结核中毒症状 胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞40g/L，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20）胸膜活检阳性（6080）PPD皮试强阳性 老年患者 老年胸膜炎的临床特征（供参考）老年胸膜炎的临床特征（供参考）（1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多（2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB（3）胸水伴有肺外表现者多为癌性）胸水伴有肺外表现者多为癌性（4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶灶 多为多为TB性性（5）血性胸水多为癌性）血性胸水多为癌性（6）抗痨后胸水增多为癌性）抗痨后胸水增多为癌性（7）胸水细胞学、）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断检查有助于诊断 三、寻找胸腔积液的病因 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。特点：以45岁以上中老年人多见 胸痛、血痰、消瘦症状 胸水血性、量大、增长迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。恶性胸液与恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点性胸液治疗的临床鉴别要点(供参考供参考)恶性恶性 结核性结核性 40岁以上岁以上 83.3%38%胸痛特点胸痛特点 呈持续性，随胸液呈持续性，随胸液 起病时有胸痛，起病时有胸痛，增多而加剧增多而加剧 随胸液增多而减轻随胸液增多而减轻 胸痛时发热胸痛时发热 少见少见 多见多见 血性胸水血性胸水 65.8%9%胸水量胸水量 大中量占大中量占74.8%中小量占中小量占91.2%结核菌素结核菌素 3.8%49.3%试验阳性试验阳性 治疗治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。2、抽液治疗：应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。胸膜反应：头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细 停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下注射。抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。3、抗结核治疗 4、糖皮质激素：应用于下列情况：严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚 糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用 疗程：约46周 如：强的松 10mg tid 停药不宜过快 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复张，恢复肺功能。三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药（顺铂、博来霉素）、生物免疫调节剂（白介素-2）及胸膜粘连剂。可行胸腔置管术，随时放水，注药。治疗效果差，预后不良 谢谢！谢谢！