胃肠道术后消化道重建原则与器械选择.ppt

L/O/G/O 胃肠道术后消化道重建原则与器械选择胃肠道术后消化道重建原则与器械选择 目录 01 02 03 消化道重建的组织愈合机制消化道重建的组织愈合机制 消化道重建的基本原则消化道重建的基本原则 消化道重建中缝线和器械选择消化道重建中缝线和器械选择 消化道重建是消化道手术中的关键步骤，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义。随着外科技术的不断提高以及各种吻合器械的推广应用，消化道重建的安全性已大大提高，但重建后可能出现的相关手术并发症仍是困扰外科医生的难题之一，并发症的出现，不仅增加病人住院时间和再次手术的痛苦，更是导致围手术期死亡的主要原因，术后吻合口瘘会显著缩短消化道肿瘤病人的远期生存时间。因此，如何提高消化道重建的安全性是普通外科医生需要思考的重要问题。Part1 消化道重建的组织愈合机制消化道重建的组织愈合机制 食管的组织结构特点 黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮相接。黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵2层，上1/3段为骨骼肌，下1/3 段为平滑肌，中1/3 段为骨骼肌和平滑肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图1）。图1 食管组织结构 01 各吻合部位组织特性 1 胃的组织结构特点 黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图2）。图2 胃组织结构 2 小肠的组织结构特点 小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部分为纤维膜外，其余均为浆膜（图3）。图3 小肠组织结构 3 结直肠的组织结构特点 结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘。肌层包括内环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成3 条粗的结肠带（图4）。图4 结直肠组织结构 4 胰腺的组织结构特点 与消化道不同，作为三大消化腺之一的胰腺为实质性脏器，表面覆有薄层结缔组织被膜，腺实质可分为有导管连接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团，称为胰岛（图5）。图5 胰腺组织结构 5 胆道的组织结构特点 胆囊由黏膜、肌层和外膜3层构成。黏膜形成许多高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外纵3层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。（图6）图6 胆道组织结构 6 胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道，黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总管下端，形成胆总管下端括约肌。消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志，而组织愈合才是真正的愈合。组织愈合的实质是一个创伤愈合过程，但又有其特殊性，要在酸性或碱性消化液存在的条件下经过力学愈合期、病理学炎症期、组织学愈合期、组织学纤维化期和成熟期的一系列过程。病理学炎症期病理学炎症期 组织学愈合期组织学愈合期 组织学纤维化期组织学纤维化期 力学愈合期力学愈合期 成熟期成熟期 02 组织愈合分期组织愈合分期 是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时期。力学愈合期力学愈合期 病理学炎症期病理学炎症期 组织学愈合期组织学愈合期（吻合后35 d）时结合力由缝合材料张力和组织的支持力决定。是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增殖的组织学愈合过程。（术后45 d），炎症细胞水肿、出血、坏死等开始衰退，黏膜上皮新生、覆盖，保护吻合口，到术后7 d 消化道吻合部位初期的愈合基本完成。组织学纤维化期组织学纤维化期 成熟期成熟期 结合力没有变化，是生理修复、整合期。组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。愈合过程中，血小板和炎性细胞首先进入创口，分泌细胞因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原纤维。胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分，合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。03 组织愈合的分子生物学机制组织愈合的分子生物学机制 来自周围腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐变成立方和柱状，新生的柱状上皮逐渐向腔面突起排列，形成不同长度和形态的腺体，以后腺体形态和大小逐渐恢复正常。吻合部位的腺体再生过程：胃肠道吻合的组织愈合：胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独有的规律及特征进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（型68%、型20%、型12%）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合，胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。1 胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材质对其具有不同影响。手工吻合的组织愈合：手工吻合的组织愈合：在缝合线力学结合的基础上，35 d 后吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后7 d 胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组织间结合力进行组织的、生理性的、具有收缩功能的修复愈合，从愈合方式分析层层对合吻合方法更为理想。吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建（57 d），而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21 d 完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。机械吻合的组织愈合：机械吻合的组织愈合：圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为血液循环沟通的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩及血运再生重建后开始愈合过程。线形吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的黏膜脱落后进入愈合过程，外翻吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。肠道吻合的组织愈合：结肠和小肠的结构和生理功能存在差异，且在吻合手术中小肠很少发生吻合口漏（瘘）。2 研研究究发现发现（1）生物学过程存在差异，与结肠相比，小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。小肠的胶原酶较结肠少。（2）结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。（3）结肠吻合口局部的血液循环较小肠差。结肠吻合口的基础血流量和氧分压明显低于小肠；且结肠对缺血较敏感，术中急性失血达10%时，动物结肠的氧分压即显著下降，而小肠则无明显改变；使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷，导致结肠局部血流量下降程度较小肠显著。胆道吻合的组织愈合 胆道手术中，胆汁有阻碍损伤组织愈合及致纤维化的作用。因此，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进入塑形晚期，愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱。而且吻合口内的异物残留导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎性反应及形成结石。胆肠吻合的病人，术后由于肠液反流及细菌易位，会加重吻合口的炎性反应。3 胰腺吻合的组织 愈合胰肠吻合是两种不同脏器组织之间的愈合过程，与同类组织间愈合不同，可出现非感染性炎性反应。当胰腺质地较柔软时，胰腺纤维化较轻，胰腺的外分泌功能相对较强，分泌胰液较多，造成自身的消化及外渗，易导致胰瘘。4 在消化道重建吻合口的愈合过程中，按层对合是组织愈合的基础，有利于愈合及生理功能的恢复；良好血液循环是吻合口组织愈合的关键因素；而缝合材料的刺激是愈合的不利因素。04 吻合口组织愈合的影响因素吻合口组织愈合的影响因素 在吻合口愈合的过程中，保证吻合口组织对合良好且无张力是愈合的前提，而缝合层数并不直接影响吻合口愈合。良好的血液循环可提供吻合口愈合过程中组织再生的营养供应，从而保证组织快速再生、重建和吻合口愈合。消化道重建中吻合部位愈合的影响因素包括局部因素和全身因素（1）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械操作违规损伤、异物间置。操作违规损伤、异物间置。（2）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、肠腔外高张力、吻合部位异物存留。肠腔外高张力、吻合部位异物存留。（3）肠腔内、外感染因素。）肠腔内、外感染因素。（4）放射性治疗后等。）放射性治疗后等。全身因素全身因素 局部因素局部因素（1）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。（2）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、肾透析。肾透析。（3）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。（4）循环障碍、低氧血症等。）循环障碍、低氧血症等。Part2 消化道重建的基本原则消化道重建的基本原则 各消化道虽然形态各异，但其管壁的基本结构极为相似，均由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜构成。在消化道重建中，吻合部位的愈合，黏膜下层起着主导性作用，对该层的严密对合、缝合至关重要。01 消化道重建吻合技术的共同原则消化道重建吻合技术的共同原则 重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质量。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。缝合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏（瘘）。国际公认的消化道重建基本原则为 按吻合缝合方法按吻合缝合方法 按消化道愈合方式按消化道愈合方式 端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合 按吻合消化道部位按吻合消化道部位 内翻吻合 外翻吻合 单层或双层缝合 间断或连续缝合 02 消化道吻合方法类型分类消化道吻合方法类型分类 间断缝合间断缝合 连续缝合连续缝合 局部血流影响小，断端组织对合良好，缝合间距易于调整，较少造成吻合口狭窄，但止血效果差。对局部血流影响大，断面对合差，吻合口狭窄相对多见，但止血效果确切。圆形吻合器吻合是内翻吻合，吻合时浆膜可成为血液循环通过的屏障，须通过压榨组织中的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后，方开始愈合过程。环形吻合时应避开异常状态下的肠道部位实施，如水肿、炎症部位。在自然状态的口径上进行吻合，以免肠管裂伤出血、菲薄化。非自然状态、扭曲吻合后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。机械吻合简便、安全，对手工操作缝合困难的部位有价值。外翻吻合部位的黏膜脱落以后进入愈合过程，外翻缝合中的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。吻合口漏（瘘）的主要原因是吻合口部位的血流障碍和吻合钉成形不良。易导致血流障碍的因素主要是吻合口部位系膜处理不当、剥离不合适致肠管被过度压迫、浆肌层缝合过密和强行包埋等，吻合钉成形不良多由硬的构造物（金属钉、神经）等阻隔、闭合钉高度不佳所致。线形吻合器吻合的修复愈合是呈外翻缝合愈合的过程。与传统的手工吻合方式比，机械吻合优点如下：（1）可完成一些手工吻合困难的吻合，如位置较深的弓上、膈下或盆腔的吻合。（2）减少因手术及麻醉时间延长带来的创伤，减轻对肺、心、肝、肾等脏器的影响，增加手术安全性。（3）吻合质量高，吻合口内壁光滑、整齐，吻合后两排钉紧密可靠，吻合口血供较好，吻合口并发症低于传统的双层缝合法。（4）不仅适用于开腹手术，也可应用于腹腔镜手术。吻合器的吻合材料是金属钉，组织相容性好，异物刺激引起的炎性反应轻，有利于吻合口愈合。多数学者认为机械吻合的吻合口漏（瘘）