维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt

维持性血液透析患者高血压的诊疗策略 The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension 北京军区北戴河疗养院 全军肾病中西医结合治疗中心 血液净化中心 齐卡 主治医师 2013.2.1 前言 高血压是维持性血液透析（高血压是维持性血液透析（MHDMHD）患者常见的并）患者常见的并发症。发症。降压治疗可降低降压治疗可降低MHDMHD患者心血管疾病（患者心血管疾病（CVDCVD）死亡率和全因死亡率。死亡率和全因死亡率。正确认识正确认识MHDMHD患者高血压的常见病因并采取相应患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。的诊疗策略是临床医师的基本功。本演讲试图通过一个个案来解释和说明本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHDMHD患者患者高血压的诊疗策略。高血压的诊疗策略。一、病历摘要 一般情况 林林，女，女，5050岁，因患“岁，因患“IgAIgA肾病，慢性肾功能衰竭肾病，慢性肾功能衰竭（CKD 5CKD 5期），肾性贫血”于期），肾性贫血”于20102010年年1212月起开始在我中心月起开始在我中心行维持性血液透析（行维持性血液透析（MHDMHD）治疗。）治疗。透析方案：透析方案：4h/4h/次，次，3/w3/w；干体重；干体重52kg52kg，LMWHLMWH抗凝，抗凝，用量用量3ku/3ku/次。次。2424小时尿量小时尿量2000ml2000ml，透析不脱水。，透析不脱水。Kt/V=1.2Kt/V=1.2。降压治疗方案：降压治疗方案：CCBCCB（拜新同，（拜新同，30mg30mg，bidbid）+-blockerblocker（酒石酸美托洛尔控释片，（酒石酸美托洛尔控释片，25mg25mg，bidbid）病情发展 20112011年年1010月，患者出现血压控制不佳，透前血压月，患者出现血压控制不佳，透前血压180/100mmHg180/100mmHg左右，透后血压无明显下降。左右，透后血压无明显下降。处理方案：加用处理方案：加用-blockerblocker（盐酸特拉唑嗪，（盐酸特拉唑嗪，2.5mg2.5mg，qdqd，睡前服）睡前服）治疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压治疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压160160-180/100180/100-120mmHg120mmHg。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。实验室检查 血血RtRt：Hb 100Hb 100-110g/L110g/L，WBCWBC，PLTPLT正常；正常；尿尿RtRt：蛋白：蛋白+；生化：透前生化：透前Scr800Scr800-1000mol/L1000mol/L，ALB38ALB38-40g/L40g/L，血，血清钙磷基本正常；清钙磷基本正常；iPTHiPTH：420pg/dl420pg/dl；肾脏肾脏B B超：左肾超：左肾7.47.43.53.53.3cm3.3cm，右肾，右肾6.86.83.33.33.2cm 3.2cm。肾血流图：左肾肾血流图：左肾78ml/min78ml/min，右肾，右肾65ml/min65ml/min 实验室检查 ECG：窦性心律，左室高电压：窦性心律，左室高电压 胸部正位片：两肺野尚清晰，胸部正位片：两肺野尚清晰，心脏增大，心胸比心脏增大，心胸比0.5。临床问题 患者持续性高血压的主患者持续性高血压的主要病因？要病因？治疗策略？治疗策略？二、治疗经过 MHD患者高血压的常见病因 水钠潴留水钠潴留 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）活跃）活跃 交感神经系统的活性增高交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降 其他其他 本病例的病情特点 水钠潴留水钠潴留 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）活跃）活跃 交感神经系统的活性增高交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下动脉硬化、血管顺应性下降降 其他其他 治疗策略 增加透析超滤，逐渐达到干体重；增加透析超滤，逐渐达到干体重；加用加用ARBARB类降压药（类降压药（代文代文，80mg80mg，bidbid）；）；调整调整EPOEPO用量；用量；治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；其他对症治疗其他对症治疗 一个月以后 20112011年年1111月：月：患者干体重下降至50kg；透前血压控制在130-140/80-90mmHg；未出现高血钾等并发症；血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般状况好转，心功能衰竭症状缓解 一个月以后 治疗后治疗后 治疗前治疗前 四个月以后 20122012年年2 2月：月：患者干体重维持在49kg左右；透前血压110-140/70-90mmHg；透析中偶尔出现低血压反应，逐渐停用CCB、-blocker、-blocker 停用代文代文 新的病情变化 20122012年年2 2月月2323日：日：患者行HDF治疗；上机体重51.4kg，计划治疗4h，置换液4L/h，净出超2.5kg，LMWH抗凝，剂量3ku；上机血压134/85mmHg，治疗2h时，患者出现头痛症状，伴恶心，测血压158/98mmHg；血压持续升高，头痛持续加重，呕吐一次；下机时血压178/103mmHg；临床思路 水钠潴留水钠潴留 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）活跃）活跃 交感神经系统的活性增高交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下动脉硬化、血管顺应性下降降 透析相关性因素透析相关性因素 治疗策略及疗效 重新使用重新使用ARB!ARB!当晚，患者服用代文代文 80mg；1h后，血压下降至150/90mmHg；头痛、恶心等症状缓解；自行回家，未住院；继续服用代文代文 80mg，bid；血压维持良好 三、讨论 血压控制对透析患者预后的影响 大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因患者发生心血管并发症的重要原因 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCTRCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVHLVH）的）的影响作为替代终点（影响作为替代终点（LVHLVH与死亡率、卒中、心衰和与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）心肌梗塞的发生率密切相关）透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药 AJKD 2002;39:227AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288Seminars Dial 2004;17:288 高血压是CKD患者CVD的危险因素 CKD患者CVD死亡风险明显增加 12681268例慢性肾脏病患者（例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2eGFR60ml/min/1.73m2），），中位随访中位随访9.79.7年年 20112011年年 CVD死亡风险 是ESRD风险的 6倍 Dalrymple LS,et al.Dalrymple LS,et al.J Gen Intern Med.2011 Apr;26(4):379J Gen Intern Med.2011 Apr;26(4):379-85.85.透析患者高血压治疗策略 透析患者的高血压与原发性高血压有所不同！限盐和充分透析：减少高血压 提高生存率 法国法国de Rein Artificielin Tassinde Rein Artificielin Tassin中心的经验：限盐和长中心的经验：限盐和长时间透析（时间透析（24h/w24h/w），使高血压发生率减少至），使高血压发生率减少至2%2%（未用降（未用降压药），压药），2020年存活率年存活率43%43%（n=445n=445）CharraB,et al.Kidney Int1992;41:1286CharraB,et al.Kidney Int1992;41:1286 土耳其一家中心用土耳其一家中心用HD+HFHD+HF（3/3/周，周，45h/45h/次）严格控制次）严格控制容量（平均容量（平均Kt/V 1.3Kt/V 1.3），同时限制盐摄入（），同时限制盐摄入（70mmol/d70mmol/d）。）。218218例中仅例中仅9 9例需用降压药，死亡率例需用降压药，死亡率2/10002/1000病人年病人年 OzkahyaM,et al.NDT 2006;21:3506OzkahyaM,et al.NDT 2006;21:3506 至关重要的环节降压药 降压药降压药 利尿剂-阻滞剂-阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 透析患者降压药物的使用 几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者患者 药物的剂量、给药频率需考虑药物的剂量、给药频率需考虑ESRDESRD和透析对药和透析对药代动力学的影响代动力学的影响 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素 透析患者降压药物的应用情况 透析患者降压药物的选择ARB ARBARB的疗效：降压和心血管保护的疗效：降压和心血管保护 代文代文 或坎地沙坦明显降低或坎地沙坦明显降低HDHD患者的收缩压，对患者的收缩压，对舒张压影响不大舒张压影响不大 代文代文 使使HDHD患者患者LVHLVH逆转，作用强于依那普利或逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，氨氯地平（随机对照研究，n n3030）Nephron 2002;90:256Nephron 2002;90:256 权威指南一致推荐：RAS抑制剂是CKD患者首选的降压药物 ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首蛋白尿首选的抗高血压药之一选的抗高血压药之一 2007年年ESC高血压防治指南高血压防治指南 Journal of Hypertension 2007,25:17511762 K/DOQI American Journal of Kidney Diseases,February 2007 中国医学论坛报http:/ 2011年年KDIGO CKD患者高血压指南患者高血压指南 ARB/ACEI是蛋白尿是蛋白尿/微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药 2010年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南 卫生部心血管病卫生部心血管病防治研究中心防治研究中心 伴白蛋白尿的伴白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素患者，首选血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病 降低尿蛋白的常规用药 中国医学论坛报http:/ 2011 KDIGO CKD高血压治疗指南高血压治疗指南 无白蛋白尿的无白蛋白尿的CKDCKD患者为持续患者为持续140/90 mmHg140/90 mmHg，选择合适降压药物，选择合适降压药物 有白蛋白尿有白蛋白尿的的CKDCKD患者为持续患者为持续130/80 mmHg130/80 mmHg，首选，首选ARBARB和（或）和（或）ACEIACEI 患者白蛋白尿及