胸、腹部损伤.ppt

1 胸部损伤分类：闭合性损伤闭合性损伤胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息创伤性窒息 肺爆震伤肺爆震伤 开放性损伤开放性损伤胸膜腔与外界相通 创伤性窒息创伤性窒息 概述 外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤直接有关 2 一、肋骨骨折一、肋骨骨折 胸损伤中最为常见 成人、老人多发 第第4 4-7 7肋最易骨折肋最易骨折 病因病因：外来暴力 分类：分类：单根、多根、多根多处骨折 病理性骨折 第4-7肋最易骨折 3【病理生理】1.气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位向内移位 可刺破胸膜、肋间血管或肺组织气、血胸气、血胸 2.反常呼吸反常呼吸 多根多处骨折多根多处骨折胸壁软化胸壁软化 3、肺不张肺感染 剧痛不敢深呼吸、咳嗽肺不张、肺不张、肺感染肺感染 反常呼吸反常呼吸 纵隔摆动纵隔摆动 4 2023/1/6 4 肋骨骨折受力方向肋骨骨折受力方向 5 6【临床表现】症状：症状：胸壁胸壁疼痛疼痛 呼吸困难 查体查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛骨擦感、间接挤压痛 多根多处肋骨折多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难 胸膜、肺、血管损伤胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等 X X线照片：线照片：可明确骨折及可明确骨折及气、血胸 7【治疗】1、闭合性单处肋骨骨折 止痛剂 肋神经阻滞 胶带条或胸带固定 2、连枷胸连枷胸胸壁固定的方法有：胸壁固定的方法有：包扎固定法包扎固定法 牵引固定法牵引固定法 内固定法内固定法 3、开放肋骨骨折 清创、内固定、闭式引流、探查术 8 连枷胸胸壁固定的各种方法连枷胸胸壁固定的各种方法 9 10 11 二、气气 胸胸 1、闭合性气胸闭合性气胸 气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气封闭，不再继续漏气 【临床表现及诊断】小量积气：小量积气：肺萎缩 1cm（排液）2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放。23 引流管内径引流管内径 1cm 距胸壁切口距胸壁切口60cm 引流管被水封闭引流管被水封闭 引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭 24 三、血胸血胸 胸膜腔积血，称为血胸 血胸常与气胸同时存在，称为血胸常与气胸同时存在，称为血气胸血气胸 25 胸膜腔内血液来自：肺组织裂伤肺组织裂伤 肋间血管或胸廓内血管损伤肋间血管或胸廓内血管损伤 心脏和大血管损伤心脏和大血管损伤 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害对呼吸和循环功能均造成危害 凝固性血胸凝固性血胸 脓胸脓胸 26【临床表现及诊断】病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同不同 小量血胸小量血胸(成人成人0 05L5L以下以下)，可无明显症状，可无明显症状 中量血胸中量血胸(0(05 51L)1L)大量血胸大量血胸(1L(1L以上以上)休克症状休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：查体：气管向健侧移位气管向健侧移位 叩诊叩诊浊音浊音 听诊听诊呼吸音减呼吸音减弱或消失弱或消失 X X线线：小量：肋膈角变钝：小量：肋膈角变钝 大量：阴影大量：阴影 气液平面气液平面 穿刺：穿刺：抽出抽出不不凝固凝固血液血液 27 2023/1/6 27 500ml 5001000ml 1000ml 小量血胸 中量血胸 大量血胸 损伤性血胸损伤性血胸 28 血胸的分类血胸的分类 少量血胸少量血胸 中量血胸中量血胸 大量血胸大量血胸 29 气液平面气液平面 30 出现下列征象提示胸腔进行性出血出现下列征象提示胸腔进行性出血：脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时 31【治疗】1、非进行性血胸：、非进行性血胸：中等量：穿刺中等量：穿刺 闭式引流闭式引流 抗感染抗感染 2、进行性血胸：进行性血胸：抗休克同时剖胸探查抗休克同时剖胸探查 3、凝固性血胸、凝固性血胸 早期：早期：剖胸清除血肿，防感染及剖胸清除血肿，防感染及机化机化 机化后：机化后：纤维板剥离术纤维板剥离术 感染后：感染后：按脓胸处理 32 闭式胸腔引流装置闭式胸腔引流装置 33 血胸闭式引流血胸闭式引流 34 腹部损伤 各种原因所致腹壁和（或）腹腔脏器损伤。第三节第三节 腹部创伤腹部创伤 Abdominal injury 主要危险：主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤大出血大出血休克 2 空腔脏器破裂腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理 概述概述 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 （锐、火器）（锐、火器）非穿透伤非穿透伤 腹部腹部 损伤损伤 单纯腹壁伤 闭合性闭合性 （钝性）（钝性）腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性 【分类】37 38 概述概述 【病因】开放性损伤 锐器锐器 火器火器 闭合性损伤 钝性暴力钝性暴力 严重程度严重程度、是否涉及内脏是否涉及内脏、什么内脏什么内脏伤取决下列因素伤取决下列因素:1 1 暴力强度暴力强度（单位面积受力大小单位面积受力大小）、速度速度、硬度硬度、着力部位着力部位、方向方向 2 2 解剖特点解剖特点 3 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤（开放）穿透伤（开放）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）肝肝 3737 脾脾 26.226.2 小肠小肠 26 26 肾肾 24.224.2 结肠结肠 16.5 16.5 肝肝 16.216.2 大血管大血管 11 11 系膜系膜 2525 系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 胰胰 1.41.4 脾脾 7 7 膈膈 1.11.1 膈膈 5.55.5 肾肾 5 5 胰胰 3.53.5 十二指肠十二指肠 2.52.5 其其 它它 40 腹内脏器损伤种类腹内脏器损伤种类 1 1、空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：胃胃、肠肠、胆囊胆囊、膀胱膀胱 腹膜炎腹膜炎为主要特点 2 2 、实质性脏器损伤：脾实质性脏器损伤：脾、肝肝、肾肾 内出血内出血为主要特点 血性腹膜炎血性腹膜炎 3 3、血管破裂：血管破裂：血性腹膜炎血性腹膜炎、腹膜后血肿腹膜后血肿、休克休克 41【临床表现】1 1、腹壁损伤腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤 （挫伤挫伤）3 3、空腔空腔脏器破裂脏器破裂 腹膜炎腹膜炎、胃肠症状胃肠症状、气腹为主要特点气腹为主要特点 4 4、实质性脏器和血管破裂实质性脏器和血管破裂 内出血内出血休克休克为主要特点为主要特点 注意多发伤注意多发伤（复杂复杂）！42 【诊断】主要依据主要依据：受伤过程 体检 开放性损伤（伤口）（伤口）闭合性损伤闭合性损伤 43【诊断】1、闭合性腹部损伤 （1 1）有无内脏伤）有无内脏伤?1 1）详细了解受伤史）详细了解受伤史（时间、条件、伤情、处理）（时间、条件、伤情、处理）2 2）观察生命体征变化观察生命体征变化，并注意并注意有无休克有无休克 3 3）全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 4 4）必要的化验检查必要的化验检查 凡凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 有气腹或腹部有移动性浊音有气腹或腹部有移动性浊音 5 5 呕血呕血、便血和血尿便血和血尿 6 6 直肠前壁有压痛直肠前壁有压痛 波动感或指套有血波动感或指套有血 45（2 2）哪类脏器损伤哪类脏器损伤？1 1）首先确定首先确定哪一类哪一类脏器损伤脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主 有恶心呕吐有恶心呕吐、便血便血、气腹者气腹者 -胃肠损伤胃肠损伤 排尿困难排尿困难、血尿血尿、外阴牵扯痛者外阴牵扯痛者 -泌尿系损伤泌尿系损伤 有肩部牵扯痛有肩部牵扯痛 -上腹脏器尤其肝脾破裂肝脾破裂多见 有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂肝和脾破裂 骨盆骨折骨盆骨折-直肠、尿道损伤 2 2）什么脏器损伤？什么脏器损伤？1 1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂 2 2)腹内有二个以上脏器损伤腹内有二个以上脏器损伤 3 3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤 4 4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调诊治中应强调全局观点全局观点 避免漏诊避免漏诊 杜绝严重杜绝严重后果发生后果发生 （3 3）、）、是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？1 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 2）影像学检查：影像学检查：X X线线 B B超超 CTCT 3 3）腹腔镜：腹腔镜：4）严密观察严密观察 4 4、诊断有困难、诊断有困难?49 诊断穿刺注意点诊断穿刺注意点 穿刺点穿刺点 有肠梗阻时不宜有肠梗阻时不宜 进针方法进针方法 退针时回抽退针时回抽 需重穿时退回皮下后方向再刺需重穿时退回皮下后方向再刺 穿刺点穿刺点 穿刺穿刺点点 50 腹腔灌洗腹腔灌洗 51 A A 灌洗液含有肉眼灌洗液含有肉眼血液血液 胆汁胆汁 胃肠内容物胃肠内容物 尿液尿液 B B 显微镜下显微镜下RBCRBC10010010109 9/L L WBCWBC0 0.5 510109 9/L/L C C 淀粉酶淀粉酶 100100 SomogyiSomogyi单位单位 D D 灌洗液中发现有细菌灌洗液中发现有细菌 诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：1 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 2）影像学检查：影像学检查：X X线线 B B超超 CTCT 3 3）腹腔镜：腹腔镜：4）严密观察严密观察 4 4、诊断有困难、诊断有困难?54 55 56 腹腔镜手术腹腔镜手术 4 4）严密观察严密观察 测测 BPBP、P P、R R 1 1次次/1515-3030分分 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/3030分分 测测RBCRBC、HBHB和红和红C C压积压积 1 1次次/3030-6060分分、复查复查WBCWBC 必要时重复必要时重复 诊断性腹穿或腹腔灌洗诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛针不注射止痛针、不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:扩容防休克扩容防休克 广谱抗菌素广谱抗菌素 明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压 59 2、开放性腹创伤开放性腹创伤 同闭合性损伤诊断 是否有穿透是否有穿透 胃肠内容物流出 器官脱出 救治原则救治原则：生命第一生命第一 强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序:心肺复苏心肺复苏、窒息窒息明显外出血明显外出血开放开放 和张力性气胸和张力性气胸休克休克（实质实质空腔器官空腔器官）处理颅 脑外伤处理四肢创伤处理四肢创伤 抗休克抗休克 +剖腹止血剖腹止血 闭合损伤未排除内脏伤闭合损伤未排除内脏伤 及早手术探查及早手术探查 穿透伤脱出物处理穿透伤脱出物处理 【治疗治疗】61 内脏脱出包扎法 62 2 2、非手术治疗、非手术治疗 （1 1）禁食、禁水、胃肠减压）禁食、禁水、胃肠减压 （2 2）营养支持）营养支持 维持水电平衡维持水电平衡 （3 3）防感染和休克）防感染和休克 （4 4）对症处理）对症处理 疼痛处理疼痛处理 3 3、手术治疗手术治疗 （1）清创术：清创术：脱出物处理 （2）剖腹探查术剖腹探查术 64 1 1）手术指征：手术指征：穿透性腹损伤穿透性腹损伤 肯定或疑有内脏伤者肯定或疑有内脏伤者 各盲管伤各盲管伤 胃肠出血胃肠出血 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 腹