胸外科肺保护专家共识.ppt

胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 前前 言言 我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。重要。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 共识背景共识背景 由中国医师协会胸外科分会组织由中国医师协会胸外科分会组织 2009年年2月月28日宁波日宁波 北京友谊医院，北京协和医院，北京北京友谊医院，北京协和医院，北京301医医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院大坪医院,湖南湘雅二院，广东省人民医院，湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任四川华西医院等医院胸外科主任 围术期肺保护专题讨论，初步共识围术期肺保护专题讨论，初步共识 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺保护的定义肺保护的定义 肺保护（广义）肺保护（广义）各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。维护患者正常肺功能。肺保护（狭义）肺保护（狭义）肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维维 护，使之在受体上发挥正常功能。护，使之在受体上发挥正常功能。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 目目 录录 围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施 术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择 术中管理术中管理 术后处理术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 肺炎肺炎 支气管炎支气管炎 支气管痉挛支气管痉挛 呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）35%65%Respir Med.1996;90(1):25-33 肺部并发症肺部并发症 肺炎肺炎 占占16.6%支气管炎支气管炎 占占15%肺栓塞肺栓塞 占占1.7%其它并发症其它并发症 肺不肺不张占张占1.7%1.7%胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 目目 录录 围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施 术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择 术中管理术中管理 术后处理术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素危险因素 患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺、基础肺部疾病部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥、年龄、肥胖、胖、长期卧床长期卧床 手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：吸吸 烟烟 吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率 393911110 05 510101515202025253030353540404545吸烟者吸烟者未吸烟者未吸烟者肺部并发症发生率(%)RR=3.4 Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 吸吸 烟烟 术前戒烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症周以上可降低术后肺部并发症 14.514.533330 05 5101015152020252530303535术前戒烟8周者术前戒烟8周者仍吸烟者仍吸烟者肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者 Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：总体健康状况总体健康状况 ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险预测术后风险 ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大 分级分级 标准标准 正常健康正常健康 有轻度系统性疾病有轻度系统性疾病 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 不论手术与否，生命难以维持不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者小时的濒死患者 Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 总体健康状况：总体健康状况：ASA分级分级 262616160 05 510101515202025253030ASAIIASAIIASAIIASAII肺部并发症发生率(%)6301例外科手术患者 Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：基础疾病基础疾病COPD COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加并发症增加2.7-4.7倍。倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。患者，应在术前给予积极治疗。如果如果COPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术 COPD的术前治疗方案与非手术患者相同的术前治疗方案与非手术患者相同 Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：哮喘哮喘 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（率高于无哮喘患者（24%vs 14%）1 近期的研究未能证实此危险因素：近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2 1Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：年年 龄龄 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有有3个研究提示，年龄个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的手术患者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：肥肥 胖胖 肥胖患者胸廓特点：肥胖患者胸廓特点：胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严重者严重者 出现呼吸睡眠暂停综合征。出现呼吸睡眠暂停综合征。仰卧位时肺顺应性降低加重，通气仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。血流比例失调。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：患者相关因素：长期卧床长期卧床 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留潴留 长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素危险因素 患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺、基础肺部疾病部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥、年龄、肥胖、胖、长期卧床长期卧床 手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、麻醉药物的手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛手术持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：手术：部部 位位 手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（顾性队列研究结果下腹部其他（顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2 1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.404017175 50 05 510101515202025253030353540404545胸部(n=102)胸部(n=102)上腹部(n=201)上腹部(n=201)下腹部(n=208)下腹部(n=208)肺炎的发生率(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.胸外科围手术期肺