胃癌根治术后胃瘫综合征.ppt

LOGO 09-8-6 1 胃癌根治术后胃瘫综合征胃癌根治术后胃瘫综合征 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 2 前言前言 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发，在我国其发病率居各类肿瘤的首位病率居各类肿瘤的首位。中国的胃癌发病率：西北中国的胃癌发病率：西北东北、内蒙古东北、内蒙古华华东、沿海东、沿海中南、西南。中南、西南。每年约有每年约有17万人死于胃癌万人死于胃癌，几乎接近全部恶性，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的肿瘤死亡人数的1/4，且每年还有，且每年还有2万以上新的胃癌万以上新的胃癌病人产生出来病人产生出来。胃癌可发生于任何年龄，但以胃癌可发生于任何年龄，但以4060岁多见，岁多见，男多于女约为男多于女约为2：1。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 3 胃癌的手术方式胃癌的手术方式 根治性切除术根治性切除术 姑息性切除术姑息性切除术 短路手术短路手术 胃癌脾切除术胃癌脾切除术 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 4 胃癌根治术的分类胃癌根治术的分类 标准的胃癌根治术标准的胃癌根治术 胃切除胃切除 淋巴结清扫淋巴结清扫 消化道重建消化道重建 根据区域淋巴结清除的范围不同，根据区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的而分为不同的四种根治术四种根治术：R0术式术式 未将第一站淋巴结完全清除未将第一站淋巴结完全清除 R1术式术式 将第一站淋巴结完全清除将第一站淋巴结完全清除 R2术式术式 将第二站淋巴结完全清除将第二站淋巴结完全清除 R3术式术式 将第三站淋巴结完全清除将第三站淋巴结完全清除 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 5 胃癌根治术的分类胃癌根治术的分类 淋巴结转移程度与淋巴结清除范围淋巴结转移程度与淋巴结清除范围 相对根治术相对根治术 绝对根治术绝对根治术 绝对根治是指淋巴结清除超越转绝对根治是指淋巴结清除超越转 移淋巴结上一站，如第一站淋巴移淋巴结上一站，如第一站淋巴 结有转移，施行结有转移，施行R2或或R3根治。根治。如仅作如仅作R1手术，虽然临床上虽手术，虽然临床上虽 无残存转移淋巴结，但只能认无残存转移淋巴结，但只能认 为是相对根治。为是相对根治。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 6 姑息性切除姑息性切除 国内统计胃癌姑息性国内统计胃癌姑息性切除生存率达切除生存率达117。在各种不同原因。在各种不同原因作姑息切除病例中，作姑息切除病例中，以切端残留癌的疗效以切端残留癌的疗效最佳，其次为胃周围最佳，其次为胃周围浸润，再次为残留转浸润，再次为残留转移淋巴结与肝转移，移淋巴结与肝转移，而以腹膜种植为最差。而以腹膜种植为最差。胃癌脾切除胃癌脾切除 该术式存在争议。若该术式存在争议。若脾切除对恢复病人免脾切除对恢复病人免疫功能有帮助，则宜疫功能有帮助，则宜同时行脾切除；若脾同时行脾切除；若脾切除对患者免疫功能切除对患者免疫功能有损害，则宜保脾。有损害，则宜保脾。包括在根治范围之内包括在根治范围之内（已牵涉到脾脏或脾（已牵涉到脾脏或脾门）者则应一并切除门）者则应一并切除脾脏。脾脏。短路手术短路手术 如癌肿不能切除而有如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改使病人能够进食以改善全身营养状况及创善全身营养状况及创造条件接受其他药物造条件接受其他药物治疗。治疗。另外三种手术方式另外三种手术方式 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 7 一般根治性胃大部切除一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的胃近侧或远侧的2334、全部大小网膜、肝胃和胃、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术根治性联合切除术。根治手术必然会改变胃肠道原有的解剖通路，影响胃肠根治手术必然会改变胃肠道原有的解剖通路，影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收。虽然手术治疗对早期胃激素的分泌和营养物质的吸收。虽然手术治疗对早期胃癌患者有较好的疗效，但胃癌术后的并发症亦不容忽视。癌患者有较好的疗效，但胃癌术后的并发症亦不容忽视。胃癌术后并发症除常见的出血、感染等外，还有一些特胃癌术后并发症除常见的出血、感染等外，还有一些特殊的术后并发症。殊的术后并发症。PGS是胃癌术后较常见的并发症之一，是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大。并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 8 胃癌的手术方式与胃癌的手术方式与PGS的关系的关系 手术方式手术方式 总例数总例数 术后胃瘫综合征术后胃瘫综合征 X2 P值值 发生数发生数 发生率（发生率（%）远端切除远端切除 236 29 11.86 7.348 0.025 近端切除近端切除 187 12 6.42 胃空肠吻合胃空肠吻合 63 63 4.76 PGS的发生率（%）02468101214远端切除近端切除胃空肠吻合手术方式PGS的发生率（%）PGS的发生率（%）Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 9 定义定义 术后胃瘫综合征术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syn-drome,PGS)是指在手术是指在手术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，特征为胃排空迟缓，要征象的功能性疾病，特征为胃排空迟缓，大多见于上腹部手术，在中下腹部手术中较大多见于上腹部手术，在中下腹部手术中较少见，易被忽视或误诊为机械性梗阻而再手少见，易被忽视或误诊为机械性梗阻而再手术，增加患者痛苦和经济负担，胃功能恢复术，增加患者痛苦和经济负担，胃功能恢复更加困难更加困难。本病的文献报道发病率。本病的文献报道发病率0.45.0%。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 10 发病机制发病机制 总述总述 治疗治疗 诊断诊断 临床表现临床表现 PGS 胃癌根治术胃癌根治术 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 11 发病机制（一）发病机制（一）精神精神-神经因素神经因素 恐惧心理恐惧心理 术后疼痛术后疼痛 交感神经纤维交感神经纤维 抑制胃动力抑制胃动力 结合结合、受体受体 胃排空延缓胃排空延缓 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 12 发病机制（二）发病机制（二）胃解剖结构及胃内环境的改变胃解剖结构及胃内环境的改变 胃排空在解剖结构和生理功能上是一个胃排空在解剖结构和生理功能上是一个连续的统一体，有赖于胃窦、幽门和十连续的统一体，有赖于胃窦、幽门和十二指肠的协调运动，二指肠的协调运动，胃部手术使胃肠道胃部手术使胃肠道重建，破坏了统一体。重建，破坏了统一体。胆汁、胰液的反胆汁、胰液的反流进入残流进入残胃，使胃壁充血、水肿，炎症胃，使胃壁充血、水肿，炎症加重，抑制胃蠕动。加重，抑制胃蠕动。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 13 发病机制（三）发病机制（三）胃电节律胃电节律 胃电节律紊乱胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素是胃排空迟缓的重要因素，利用测压法评估利用测压法评估PGS患者胃动力功能时发患者胃动力功能时发现胃缺乏周期性消化间期运动复合波现胃缺乏周期性消化间期运动复合波（MMC）相波活动。相波活动。近年的研究也证实了胃电起搏细胞近年的研究也证实了胃电起搏细胞Cajal细细胞的存在，胞的存在，Cajal细胞相当于心脏窦房结的细胞相当于心脏窦房结的起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内。起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内。有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧的有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与胃电起搏点可能也与PGS的发生有关。的发生有关。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 14 一种调节胃排空的关键分子一种调节胃排空的关键分子 研究表明外源性研究表明外源性CCK对对CCK-A受体基因缺失大鼠受体基因缺失大鼠的胃排空无影响，但对正常大鼠胃排空有明显的抑的胃排空无影响，但对正常大鼠胃排空有明显的抑制作用。制作用。发病机制（四）发病机制（四）CCK 外源性外源性CGRP可结合胃感觉纤维上可结合胃感觉纤维上CGRP受体，受体，抑制胃排空。抑制胃排空。外科手术引起的应激反应可致敏辣椒素脊髓传入外科手术引起的应激反应可致敏辣椒素脊髓传入神经原，并促进胃壁内脊髓传入神经末端神经原，并促进胃壁内脊髓传入神经末端CGRP的的释放，导致胃排空延迟。释放，导致胃排空延迟。CGRP 胃肠肽类激素胃肠肽类激素 目前认为目前认为胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、降钙素基因相关肽（素、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、胆囊收缩（）、胆囊收缩（cholecystokinin，CCK）、肠高糖理素、前列腺素）、肠高糖理素、前列腺素E、血管活性肠肽、血管活性肠肽等均可等均可延缓胃排空。其中延缓胃排空。其中CCK和和CGRP倍受关注。倍受关注。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 15 发病机制（五）发病机制（五）胃顺应性降低胃顺应性降低 胃排空的完成与胃壁的顺应性是否正常胃排空的完成与胃壁的顺应性是否正常有关。有关。胃壁的顺应性在胃壁的顺应性在PGS的发病机制的发病机制中可能起重要作用。中可能起重要作用。术后术后PGS患者的胃患者的胃底对进餐所致的容受性扩张刺激缺乏收底对进餐所致的容受性扩张刺激缺乏收缩反应，也提示胃壁的顺应性降低与缩反应，也提示胃壁的顺应性降低与PGS有关。有关。Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 16 发病机制（六）发病机制（六）抑制交感神经抑制交感神经 血管扩血管扩张、低张、低血压血压 脑缺血、缺脑缺血、缺氧，机体代氧，机体代偿性收缩腹偿性收缩腹腔脏器和外腔脏器和外周血管周血管 麻醉镇痛麻醉镇痛 兴奋迷走神经兴奋迷走神经 交感神经阈值将下交感神经阈值将下降、迷走神经阈值降、迷走神经阈值会上升，导致胃动会上升，导致胃动力受到抑制。交感力受到抑制。交感神经抑制被解除，神经抑制被解除，胃肠道血供恢复，胃肠道血供恢复，从而引起缺血再灌从而引起缺血再灌注损伤，胃肠道黏注损伤，胃肠道黏膜屏障被破坏，导膜屏障被破坏，导致大量渗出、水肿致大量渗出、水肿，其蠕动功能受到，其蠕动功能受到抑制，严重者可引抑制，严重者可引起胃瘫。起胃瘫。撤除撤除 术后持续镇痛术后持续镇痛 Click to edit Master text styles LOGO 09-8-6 17 临床表现临床表现 PGS多发生在术后开始进食的多发生在术后开始进食的12 天内或