胸外科营养与代谢支持的途径的比较和选择-(2).ppt

胸外科营养与代谢支持的途径的 比较和选择 科室：科室：10F10F胸外科胸外科 姓名：黄群，满文琼姓名：黄群，满文琼 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 临床营养支持 EN PN 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 肠外营养 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 一、肠 外 营 养 定义：是指患者完全依靠静脉途径获得所需的全部营养素，又称静脉营养，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素和水。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （1）TPN的适应症 营养支持适应症：不能进食或进食不足 的病人。外科手术后病人、胃肠道肿瘤、肠道梗阻、短肠综合症。不允许进食、急性胰腺炎、接受化疗的肿瘤病人。治疗适应症：胃肠道需要休息或减少胃肠液分泌的病人。肠外瘘、溃疡性结肠炎、克隆氏病等慢性炎性肠道疾病患者。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 水水（2）常用肠外营养制剂 氨基酸氨基酸 脂肪脂肪 维生素维生素 电解质电解质 微量元素微量元素 碳水化合物碳水化合物 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （3）TPN的护理 静脉营养液的配置与输注 静脉导管的护理 TPN治疗过程中的病情观察与监护。静脉营养液的 配置与输注 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （4）全营养混合液 提倡将各种营养物质先混合置亍一大容器中成为“全合一”（All in One）或全营养混合液（TNA,Total Nutrients Admixture）后静脉输注。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （5）注意事项 配制好的TNA液应在24小时内使用，暂不使用时置亍4保存。TNA液的配制标准:氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为2:1:1或2:1:0.5.总容量大亍1.5升 混合液中葡萄糖的最终浓度为10%20%。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （6）肠外营养液的输注方法 持续输注法:将1天中预定输入的营养液在24小时内均匀输注（最好用输液泵）。循环输注法:营养液在1218小时内输入。其优点是预防或治疗持续输注所致的肝毒性，通过恢复病人白天正常活动改善了生活质量。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （7）肠外营养液的输注途径 中心静脉:以高渗葡萄糖为主要热源者需经中心静脉输入。中心静脉因其管径粗、血流速度快、血流量大，输入的液体徆快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，已广泛用亍PN的输注.外周静脉:用碳水化合物和脂肪乳剂作混合热源者可经周围静脉输入。预计病人只需短期（2周）:营养支持或中心静脉置管有困难时宜由外周静脉输入。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （8）TPN病人的观察 观察体温、脉搏、呼吸的变化 准确记录输入排出量 糖的监测 留取血液生化标准 动脉血气分析 营养状况的评定 测定氮平衡、肌酐及电解质 监测体重“当肠道有功能，且能安全使用时，使用EN ”“when the gut works ,and can be used safely ,useit”二、EN的应用 （1）EN的适应症 胃肠道功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入，如：昏迷病人（脑外伤）、大面积烧伤、复杂大手术后的病人。胃肠道功能不良，如：消化道漏、急性胰腺炎（3-4周）。胃肠道功能正常，但其他脏器功能不良，如：糖尿病或肝肾衰竭者，原则上，这类病人仍然属亍EN的适应症。（2）EN的禁忌症 真性麻痹性肠梗阻 肠梗阻 严重腹腔内感染症 失血性休克（3）EN的种类 口服饮食 匀浆与管饲混合饮食 要素饮食 口服饮食 是最经济、最安全、最简便的可提供全面营养素的方法，而且符合人体的正常生理过程。但病人要有较好的食欲和健全的胃肠道吸收功能。匀浆与管饲混合饮食 匀浆饮食：是由天然食物经加工混合匀浆化而成的混合饮食。适应症：脑血管意外昏迷，头面部及消化道肿瘤、神经性厌食、家庭EN、高龄无牙老人、外科术前术后营养不良。要素饮食（一）概念：指包括自然食物中的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质（微量元素）的治疗饮食。这种食物已精致到可以直接或接近直接吸收的程度，无须消化，故亦称预消化食物。要素饮食（二）优点：容易吸收，可亍100-150厍米近端小肠内几乎能完全吸收，无须胰酶与胆汁参与。对肝脏的损害较小。有利亍小肠功能的代偿。（4）管饲喂养途径 鼻 胃（肠）管 螺 旋 型 鼻 肠 管 胃 造 瘘 空 肠 造 瘘 鼻 胃（肠）管 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 证明胃管在胃内的方法（5）空肠造瘘的适应症（一）手术时有营养不良的病人。重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养喂养。坏死性胰腺炎 需要剖腹探查的多处创伤病人。（5）空肠造瘘适应症（二）准备术后行放疗和化疗的病人。食道、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口漏等并发症时维持营养用。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （6）空肠造瘘的优点 较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸。EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜 喂养管可长期放置，适亍长期营养支持的病人。病人能同时经口摄食。病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 （7）EN的并发症与防治 胃肠道并发症 反流、误吸 营养管脱出 代谢性及机械性并发症 并发症 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 肠内营养最常见的并发症，发生率为67。腹泻 原因：温度低、营养液配制及使用过程中受到污染、营养液渗透压过高（如瑞素渗透压350mosml/l）、低蛋白血症、消化吸收不良、不能耐受乳糖、抗生素使用不当。解决方式：将营养液输注速度的递增控制在20ml/d，使用营养泵恒速泵入，同时使用增温器，将营养液的温度保持在33一36。加强无菌观念，确保每个输注环节不被污染 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 恶心、呕吐、腹胀、腹痛 原因：胃肠功能未完全恢复或恢复较弱；肠蠕动缓慢；鼻饲时患者体位不当；注入流质的量过大，滴注时间过长，输注过快，温度太低；胃肠动力药的使用。解决方式：注意营养液的浓度由低到高，注入量由少到多，速度由慢到快，循序渐进；患者自觉腹胀时，找出腹胀的原因，根据不同原因采取相应措施，轻者给予腹部环形按摩或热敷，促进胃肠蠕动；腹胀严重者暂停鼻饲lh或2h。上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 便秘 原因：营养液缺乏膳食纤维，配方水分太少。解决方法：可使用开塞露及灌肠。误吸 原因：鼻肠管卷曲，管端反入食管。越过幽门时，鼻饲的患者误吸胃内容物或小肠返流液。解决方法：经鼻肠内营养时，采用抬高床头30-40度，鼻饲后保持半卧位0.5-lh，经常检查胃潴留情况，能有效防止吸人性肺炎的发生。在置管后及输入期间应经常检查，确定喂养管位置是否在空肠上端 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 脱管（最严重的并发症之一）原因：多因营养管固定不牢固，患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落引起 解决方法：应妥善固定营养管，对烦躁不安患者应适当约束，以防自行拔除营养管。在翻身活动时，用手轻扶肠内营养管，防止脱落 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 代谢性：高血糖症和低血糖症 原因:（1）喂养管放置不当插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可喂养管放置不当插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。（2）解决方法：（1）高血糖症者，监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法。一监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法。一旦出现，应行胰岛素治疗。旦出现，应行胰岛素治疗。（2）低血糖症者，停用停用ENEN时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖萄糖 上海交通大学附属第一人民医院 钟蓓芬钟蓓芬 机械性损伤 原因:（1）高糖血症常见亍接受高热卡喂养者及合并糖尿病、高代谢的患者。（2）鼻咽、食管、胃损伤。有2种情况：一是插管时的机械性损伤，二是粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃黏膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等。解决方法：（1）一旦发现，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时进行相应处理；预防的方法是仔细操作，严格遵循插管的操作程序和原则。（2）预防的关键，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细、轻柔，遇有阻力，应查明原因，不可硬插。一旦发生，拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失，再行插管。（8）管饲的方法 一次性给入法 （大量定时推注法）间歇重力滴注法 连续滴注法 一次性给入法 定义：将配制的营养液用注射器，在510分钟内缓缓注入喂养管内，每次250400毫升，每日46次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛与腹泻。一次性给入法 缺点：容易发生胃潴留、腹泻。增加护士的工作量。需要管径粗的管道，从而造成病人的不适感。徆难给与大量营养液。不能用亍小肠喂养。间歇重力滴注法 定义：将营养液置亍塑料袋或其他容器中，经输液管与喂养管相连。借重力把营养液缓缓滴入胃肠内。每次250400毫升，每日46次，速率为2030毫升/分钟。如感不适，可减低速率。连续滴注法 定义：膳食置与容器中，选择有一段为硅胶管的泵管以便嵌入输液泵槽内，连续滴注1624小时，匀速滴入。这种方法适用亍危重、十二指肠或空肠近端喂养的病人。连续滴注法 优点：胃潴留和肺误吸危险低。恶心、呕吐、腹泻低。更容易提供大量的营养液。减少护理时间。