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外科学外科学 绪论绪论 外科总论教研室外科总论教研室 外科学的范畴外科学的范畴 一般说来，内科以应用药物为主要治疗方法的疾病为对象；外科以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象。按病因分类，外科疾病大致可分为五类五类：损伤：内脏破裂、骨折、烧伤等。感染：急性胆囊炎、阑尾炎、肝脓肿等。肿瘤：良性、恶性。畸形：先天性（先心、肛管直肠闭锁）、后天性。其他：器官梗阻：肠梗阻、尿路梗阻等。血液循环障碍：下肢静脉曲张、门V高压症等。结石：胆石症、尿路结石等。内分泌功能失常：甲亢、胰岛细胞瘤 外科疾病并非都需要手术：如感染。一部分内科疾病发展到一定阶段也需要手术治疗：溃疡、冠心病等。原来应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法：如尿路结石等。原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术方法。如先心等。外科学的发展 外科学简史：中医外科学：现代外科学：我国外科学的发展和成就：中医外科学：具有悠久的历史和丰富的实践经验。公元前14世纪商代商代：甲骨文中就有“疥”“疮”等记载。周代周代：外科已独立成为一门，“疡医”。秦汉时代秦汉时代：内经已有“痈疽篇”的外科专章。汉末：杰出的医学家华佗擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝南北朝：龚庆宣著刘涓子鬼遗方，是中国最早的外科专著，其中有金疡专论。隋代隋代：巢元方著诸病源侯论，叙及断肠缝连、腹疝脱出等。并对炭疽的感染、单纯性甲状腺肿的发生有所认识。中医外科学 唐代唐代：孙思邈著千金要方中，应用手法整复下颌关节脱位。宋代宋代：王怀隐著太平圣惠方，记载用砒剂治疗痔核。金元时代金元时代：危亦林著世医得救方，已有正骨经验。明代明代：陈实功著外科正宗中，记录了切断气管的处理，并描述了急性乳腺炎，乳癌等。清代清代：设有正骨诊所，医宗金鉴中，总结了传统的正骨疗法。清末：高文晋著外科图说是一本以图释为主的中医外科学。现代外科学 先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。手术疼痛麻醉。1846年：美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂。1892年：德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，不久由普鲁卡因所代替。伤口化脓抗菌术、清创术、抗菌药物。1846年：匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水洗手，隧使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌术的开端。1867年，英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使其所施行的截肢术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877年，德国Bergmann对15例膝关节穿透伤伤员，进行伤口周围的清洁和消毒后加以包扎（清创术），有12例痊愈并保全了下肢。他还采了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等灭菌措施，建立了无菌术。1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法。1890年，美国Halsted倡议戴橡皮手套，这就使无菌术臻于完善。手术出血止血、血型、输血、血库。1872年，英国Wells介绍止血钳。1873年，德国Esmarch在截肢时倡用止血 带。1901年，美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。后来建立了血库，使输血简便易行。1929年，英国Fleming发现了青霉素。1935年，德国Domagk倡用磺胺类药，此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。60年代开始年代开始，由于纤维外科的发展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来年代以来:各种纤维光束内镜的出现，加之核医学以及影象医学（B超、CT、MRI)等的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学、生物工程技术、医学分子生物学的进展，外科学必将出现巨大的变化。外科分科：按人体的部位：颅脑外科、胸心外科、腹部外科等。按人体的系统：骨科、泌尿外科、血管外科等。按病人的年龄：小儿外科、老年外科。按手术的方式：整形外科、纤维外科、腔镜外科、移植外科等。按疾病的性质：肿瘤外科、急症外科等。我国外科的发展和成就 旧中国：落后。设备简陋，仅有几个大城市有外科设备，手术范围小。建国后：建立了比较完善的外科体系，全国各省、自治区、直辖市都有了高等医学院校，外科队伍不断发展壮大，分科越来越细。普及方面：全国的县医院，甚至县以下医院都有外科设备和外科专业，技术条件不断完善。提高方面：提高方面：新的外科领域如心血管外科、纤维外科以及器官移植等正在蓬勃发展，并取得了可喜的成绩。另外，重要的外科仪器如体外循环机、人工肾、人工血管、人工心脏瓣膜、人工关节等，都能自行设计生产。特色方面：特色方面：中西医结合。领先方面：领先方面：烧伤：治愈度烧伤面积超过 90%的病例 断肢（指）再植：1963年首次成功地为一工人接活了已断离6小时的右前臂。怎样学习外科学怎样学习外科学 必须坚持为人民服务的方向。必须贯彻理论与实践想结合的原则。必须重视“三基”“三严”必须坚持为人民服务的方向：必须坚持为人民服务的方向：明确方向，端正思想，树立良好的医德医风；对病人高度负责，服务热情周到。苦练外科基本功，手术稳、准、轻、快，精益求精。服从领导，尊敬老师，团结同志，虚心好学，勇于进取。遵守医院的规章制度，遵守操作规程。牢记责任重如泰山。必须重视“三基”、“三严”：必须重视“三基”、“三严”：“三基”：1、基本知识：包括基础医学知识和其 他临床各学科的知识。2、基本技能：3、基础理论：“三严”：严格的要求、严谨的态度、严密的组织。无菌术无菌术 无菌术无菌术：是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物。高温：高压蒸汽、煮沸、火烧等。紫外线：可以杀灭悬浮在空气中和 附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。常用于室内 空气的灭菌。电离辐射：主要用于药物的制备过 程。如抗生素等。消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。操作规则和管理制度：则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的人员或手术区不再被污染所采取的措施。第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法：一、高压蒸汽法：二、煮沸法：2%中性戊尔醛水溶液 三、火烧法：10%甲醛溶液 四、药液浸泡法：70%酒精 11000新洁尔灭 11000氯已定溶液 五、甲醛（福尔马林）蒸汽熏蒸法：高压蒸汽法：高压蒸汽法：下排气式灭菌器：下排气式灭菌器：当蒸汽压力达到104.0137.3kPa时，温度可达121126。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽 胞在内的一切微生物。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。下排气式高压蒸汽灭菌器 下排气式高压蒸汽灭菌器原理图 高压蒸汽灭菌法 预真空式灭菌器：蒸汽压力170kPa，消毒室内温度133，46分钟可达到灭菌效果。高压蒸汽灭菌法的用途：用于耐高温的物品：金属器械 玻璃 搪瓷 敷料 橡胶制品等。使用高压蒸汽灭菌的注意事项：使用高压蒸汽灭菌的注意事项：体积：排列：预置专用的灭菌指示纸带：（检查高压灭菌效果的方法：升华硫磺粉是否融化）易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。瓶装液体灭菌：已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。其他：专人负责制、检查制、观察制等。煮沸法 在水中煮沸至100，并维持1520分钟，一般细菌即可杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区：气压低、水的沸点亦低，煮沸灭菌的时间需相应延长。海拔高度每增高300米，灭菌时间应延长2分钟。高压锅：10分钟即可灭菌。煮沸法注意事项：为达到灭菌目的，物品必须完全浸没在沸水中。缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入（后入），持续煮沸10分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量。玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸（先入），以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。灭菌时间应从水煮沸后算起，若途中放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。火烧法：用于金属器械的灭菌。此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去光泽，因此仅用于急需的特殊情况。药液浸泡法：药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。常用的化学消毒剂：1、2%中性戊二醛水溶液：常用于刀片、剪刀、缝针及纤维器械的消毒。浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。2、70%酒精：3、11000新洁尔灭（苯扎溴铵）溶液：4、11000氯已定（洗必泰）溶液：5、10%甲醛溶液：适用于输尿管等树脂类、塑料类及有机玻璃制品的消毒。药液浸泡法注意事项：1、浸泡前，器械应予去污、擦净油脂。2、拟予消毒的物品应全部浸入溶液内。3、剪刀等有轴关节的器械，消毒时应把轴 节打开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡 在消毒液内。4、使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干 净。甲醛（福尔马林）蒸汽熏蒸法：用量以0.01m3 加高锰酸钾10g及甲醛4ml计算。熏蒸1小时即可达到消毒目的，灭菌需612小时。特别说明：凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口、乙型肝炎抗原阳性病人：1、所用的布类、敷料、注射器及导管应尽 量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。2、金属物品冲洗干净后置于20%碘伏原液 内浸泡1小时。第二节 手术人员 和病人手术区的准备 手术人员的准备：一般准备 手臂消毒法 穿无菌手术衣和戴无菌手套 病人手术区的准备：备皮及皮肤消毒 铺无菌巾单 手术人员的准备：1、一般准备：（1）更衣：手术人员进手术室后，先要 换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。（2）剪短指甲，并除去甲缘下的积垢 （3）手、臂皮肤有破损或化脓感染时，不能参加手术。戴口罩和帽戴口罩和帽子的方法子的方法 穿衣裤洗手穿衣裤洗手的方法的方法 2、手臂消毒法：仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面。所以在皮肤消毒后，还要戴上消毒橡皮手套和穿无菌手术衣，术中若发现手套破损，应立即更换。以防这些细菌污染手术伤口。（1）肥皂水刷手法：每遍3分钟共10分钟。（2）碘尔康刷手法：（3）灭菌王刷手法：（4）碘伏刷手法：肥皂水刷手法：刷手范围由指尖至肘上10cm，两手臂交替刷洗。特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗；反复刷洗三遍，共约10分钟；用无菌毛巾从手到肘部擦干，擦过肘部的毛巾，不可再擦手部；药液浸泡须达肘上6cm，浸泡5分钟；新洁尔灭泡手前刷手5分钟即可。3 3、穿无菌手术衣和戴无菌手套：、穿无菌手术衣和戴无菌手套：如用如用干手套干手套，应先穿手术衣，应先穿手术衣，后戴手套；后戴手套；如用如用湿手套湿手套，则应先戴手套，则应先戴手套 后穿手术衣。后穿手术衣。没戴手套的手只能接触手套的内面；没戴手套的手只能接触手套的内面；已带手套的手只能接触手套的外面。已带手套的手只能接触手套的外面。病人手术区的准备：1、备皮：剃净毛发，除去污物，清洗皮肤。2、皮肤消毒：碘酒、酒精 常用消毒液：0.5%碘尔康或碘伏 11000新洁尔灭。皮肤消毒注意事项：顺序：消毒时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术则应自手术区外周涂向感 染伤口或会阴、肛门处。已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁区。范围：应包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能。则应事先相应扩大皮肤消毒范围。3、铺无菌巾单：（1）目的：除显露手术切口所必须的最小 皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。（2）原则：小手术仅盖一块洞巾即可。对较大手术，除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。（3）方法、要求：先铺四块小单，再铺 中单和大单。（4）注意事项：无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移动，而不应向内移动。大布单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。上下肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单。肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。第三节 手术进行