胃癌--本科教材讲课.ppt

胃胃 癌癌（gastric carcinoma）赣南医学院第一附属医院肿瘤科赣南医学院第一附属医院肿瘤科 叶叶 建建 明明 讲授主要内容讲授主要内容 一、流行病学一、流行病学 二、二、病因和发病机制病因和发病机制 三、三、病理病理 四、四、临床表现临床表现 五、五、实验室和其他检查实验室和其他检查 六、六、诊断标准诊断标准 七、七、治疗治疗 一、胃癌流行病学胃癌流行病学 最常见的胃肿瘤，约占胃恶性最常见的胃肿瘤，约占胃恶性肿瘤的肿瘤的95%95%以上以上 源于上皮，绝大部分为腺癌源于上皮，绝大部分为腺癌 高发年龄为高发年龄为5555-7070岁岁 男女比例为男女比例为2121 一、流行病学流行病学 每年胃癌新诊断病例数位居第四位每年胃癌新诊断病例数位居第四位,排在肺癌、乳腺癌、结直肠癌之后。排在肺癌、乳腺癌、结直肠癌之后。其病死率位居第二位其病死率位居第二位 在我国，年死亡率约为在我国，年死亡率约为16/1016/10万，每万，每年约年约2020万人死于胃癌，占恶性肿瘤死万人死于胃癌，占恶性肿瘤死亡人数的亡人数的1/41/4 一、流行病学一、流行病学 发展中国家多，占发展中国家多，占2/32/3。中国、日。中国、日本、智利、芬兰、冰岛等国家是胃本、智利、芬兰、冰岛等国家是胃癌的高发区，美国、澳大利亚、新癌的高发区，美国、澳大利亚、新西兰等国胃癌的发病率则较低。西兰等国胃癌的发病率则较低。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 胃癌的发生是一个多步骤、多因素胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。进行性发展的过程。Correa学说学说 慢性炎症慢性炎症 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴肠化生萎缩性胃炎伴肠化生 异型增生异型增生 胃癌胃癌 外因外因 环境：火山岩地带环境：火山岩地带 饮食：高硝酸盐、微量元素饮食：高硝酸盐、微量元素 感染：感染：HP 癌基因癌基因 Ras，bcl-2 抑癌基因抑癌基因 野生型野生型P53，APC，DCC，MCC 内因内因 遗传遗传 癌前状态？癌前状态？增殖增殖 凋亡凋亡 生长因子生长因子 二、二、病因及发病机制病因及发病机制 癌前状态癌前状态 癌前疾病癌前疾病 癌前病变癌前病变 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 胃息肉胃息肉 胃溃疡胃溃疡 残胃炎残胃炎 肠型化生肠型化生 异型增生异型增生 三、三、病理病理 根据好发部位：胃窦（根据好发部位：胃窦（58%58%）、贲门）、贲门（20%20%）、胃体（）、胃体（15%15%）、全胃或大）、全胃或大部分胃（部分胃（7%7%）大体标本大体标本 三、三、病理病理 根据疾病进程：早期胃癌、进展期胃癌根据疾病进程：早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：病灶局限且深度不超过粘早期胃癌：病灶局限且深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。膜下层，不论有无淋巴结转移。进展期胃癌：深度超过粘膜下层，已进展期胃癌：深度超过粘膜下层，已侵入肌层者为中期，侵及浆膜或者浆侵入肌层者为中期，侵及浆膜或者浆膜外者为晚期。膜外者为晚期。三、病理三、病理 组织病理学组织病理学 根据腺体的形成及粘液分泌能力：乳头状腺癌、根据腺体的形成及粘液分泌能力：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、混合型腺管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞癌、未分癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞癌、未分化癌化癌 根据癌细胞分化程度根据癌细胞分化程度（WHOWHO分类）：高分化、中分类）：高分化、中分化、低分化分化、低分化 根据肿瘤起源根据肿瘤起源（LaurenLauren分类）：肠型胃癌、弥分类）：肠型胃癌、弥漫型胃癌漫型胃癌 根据肿瘤生长方式：膨胀型、浸润型根据肿瘤生长方式：膨胀型、浸润型 管状腺癌管状腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 髓样癌髓样癌 高分化高分化 中分化中分化 低分化低分化 三、病理三、病理 侵袭与转移方式侵袭与转移方式 淋巴结转移淋巴结转移-VirchowVirchow淋巴结淋巴结 直接蔓延直接蔓延-胃周组织与器官胃周组织与器官 血行播散血行播散-肝、肺肝、肺 种植转移种植转移-BlumerBlumers shelf s shelf （直肠周围结节性架板样肿块）（直肠周围结节性架板样肿块）、KrukenbergKrukenberg瘤瘤 四、临床表现临床表现 多无明显的症状和体征多无明显的症状和体征 或仅有一些非特异性消化道症状或仅有一些非特异性消化道症状 早期胃癌早期胃癌 四、临床表现临床表现 上腹痛上腹痛 纳差、厌食纳差、厌食 腹胀、呕吐腹胀、呕吐 乏力、体重减轻乏力、体重减轻 进展期胃癌进展期胃癌 鉴别要点鉴别要点 良性胃溃疡良性胃溃疡 晚期胃癌晚期胃癌 年龄年龄 上腹痛上腹痛 与饮食关系与饮食关系 食欲食欲 药物治疗药物治疗 青壮年，青壮年，4040岁岁 周期性，阵发性，烧灼样周期性，阵发性，烧灼样 密切，餐后痛为主密切，餐后痛为主 尚可，贫血较少尚可，贫血较少 制酸、解痉和根除制酸、解痉和根除 HPHP有效有效 中老年，中老年，4040岁岁 无规律，钝痛或剧疼，渐加重，多为无规律，钝痛或剧疼，渐加重，多为持续性，持续性，常无关常无关 较差，晚期可无食欲、消瘦、贫血较差，晚期可无食欲、消瘦、贫血 制酸、解痉和根除制酸、解痉和根除HPHP无效无效 四、临床表现临床表现 吞咽困难吞咽困难 恶心、呕吐恶心、呕吐 呕血、黑便、贫血呕血、黑便、贫血 右上腹痛、黄疸、发热、右上腹痛、黄疸、发热、咳嗽、咯血、呃逆、呼吸困难咳嗽、咯血、呃逆、呼吸困难 背部放射性痛背部放射性痛 常见的并发症状常见的并发症状 据上海市的统计资料，胃癌患者自出现症状至据上海市的统计资料，胃癌患者自出现症状至首次就诊为首次就诊为26.626.6天，首次就诊到疑诊为天，首次就诊到疑诊为84.584.5天，疑天，疑诊到确诊诊到确诊29.029.0天，总耗时天，总耗时113.5113.5天，几达天，几达4 4个月，以个月，以致确诊时致确诊时、期患者已分别达期患者已分别达31.7%31.7%、42.4%42.4%。北。北京市京市16361636例胃癌临床资料的分析，其主要症状为上例胃癌临床资料的分析，其主要症状为上腹部不适或痛（腹部不适或痛（84.4%84.4%），其次为消瘦（），其次为消瘦（73.8%73.8%）及）及食欲减退（食欲减退（58.5%58.5%）。而）。而400400例早期胃癌的症状也为例早期胃癌的症状也为上腹不适或疼痛（上腹不适或疼痛（83.8%83.8%）、食欲减退（）、食欲减退（39.5%39.5%）及）及消瘦（消瘦（35.8%35.8%）。）。四、临床表现临床表现 上腹部肿块、压痛上腹部肿块、压痛 肝脏肿大、黄疸、肝脏肿大、黄疸、腹水、移动性浊音（腹水、移动性浊音（+）脾脏增大脾脏增大 左锁骨上淋巴结肿大（左锁骨上淋巴结肿大（VirchowVirchow淋巴结淋巴结）直肠膀胱凹陷扪及肿块（直肠膀胱凹陷扪及肿块（BlumerBlumers shelfs shelf）体征体征 四、临床表现临床表现 表浅性血栓静脉炎（表浅性血栓静脉炎（TrousseauTrousseau征）和过度色素沉着征）和过度色素沉着 黑棘皮征黑棘皮征 皮肌炎皮肌炎 膜性肾病膜性肾病 神经肌肉病变神经肌肉病变 副癌综合症副癌综合症 浅表性静脉炎浅表性静脉炎 黑棘皮黑棘皮征征 皮肌炎皮肌炎-斑疹斑疹 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 五、实验室辅助检查实验室辅助检查 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 溶血性贫血溶血性贫血 肝功能异常肝功能异常 大便潜血持续阳性大便潜血持续阳性 CEACEA升高升高 常规与生化常规与生化 五、实验室及实验室及辅助检查辅助检查 内镜检查结合粘膜活检，是目前内镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段；最可靠的诊断手段；尤其是对早期胃癌；尤其是对早期胃癌；诊断准确率可达诊断准确率可达95%95%；内镜检查内镜检查 内镜活检要求内镜活检要求 肿瘤病灶边缘。肿瘤病灶边缘。不少于不少于6 6块组织。块组织。五、实验室及五、实验室及辅助检查辅助检查 内镜检查内镜检查 日本内镜学会日本内镜学会19621962年分型年分型 I I型（息肉型）型（息肉型）IIII型（浅表型）型（浅表型）IIaIIa型（浅表隆起型）型（浅表隆起型）IIbIIb（浅表平坦型）（浅表平坦型）IIcIIc（浅表凹陷型）（浅表凹陷型）IIIIII型（溃疡型）型（溃疡型）早期胃癌早期胃癌 内镜检查 BorrmannBorrmann分型：分型：I I型：息肉型或蕈伞型型：息肉型或蕈伞型 IIII型：溃疡型型：溃疡型 IIIIII型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型 IVIV型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型 进展期胃癌进展期胃癌 早期胃癌（早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌化腺癌，手术证实为黏膜内癌 胃癌胃癌 早期胃癌（早期胃癌（a a型）：胃窦后壁丘样隆型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌印戒细胞癌 胃癌胃癌 早期胃癌（早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌活检示黏膜内黏液细胞癌 胃癌胃癌 进展期胃癌（进展期胃癌（型）：胃体后壁球形型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血隆起，表面糜烂不平、伴出血 胃癌胃癌 进展期胃癌（进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起基底不平、厚苔，周边环堤样隆起 胃癌胃癌 进展期胃癌（进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润基底不平结节状，病变向周边浸润 胃癌胃癌 应及早和定期胃镜检查的应及早和定期胃镜检查的 高危人群高危人群 4040岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便者呕血或黑便者 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者型增生者 良性溃疡但胃酸缺乏者良性溃疡但胃酸缺乏者 胃溃疡经正规治疗胃溃疡经正规治疗2 2个月无效，个月无效，X X线钡餐提示线钡餐提示溃疡增大者溃疡增大者 X X线发现大于线发现大于2CM2CM的的胃息肉者的的胃息肉者 胃切除术后胃切除术后1010年以上者年以上者 超声内镜检查超声内镜检查 明确肿瘤侵犯深度、局部淋巴结转移明确肿瘤侵犯深度、局部淋巴结转移 对局部淋巴结活检明确其性质对局部淋巴结活检明确其性质 对于远处转移的判断尚不如对于远处转移的判断尚不如CTCT和和MRIMRI 普通超声普通超声 超声内镜超声内镜 X X线钡餐检查线钡餐检查 仍有较大的诊断价值仍有较大的诊断价值 摄片方法：摄片方法：气气钡双重对比法钡双重对比法 压迫法压迫法 低张造影技术低张造影技术 X线钡餐检查线钡餐检查 集中的粘膜中断、变形、融合、消失集中的粘膜中断、变形、融合、消失 充盈缺损充盈缺损 龛影龛影 半月征半月征 环堤征环堤征 胃窦狭窄呈管状或漏斗状胃窦狭窄呈管状或漏斗状 广泛淋巴结受累时，表现为粘膜皱襞粗广泛淋巴结受累时，表现为粘膜皱襞粗大，多发小龛影大，多发小龛影 影像特征：影像特征：CT和和MRI检查检查 可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围长的范围 了解肿瘤与附近的解剖关系了解肿瘤与附近的解剖关系 明确有无局部或远处转移明确有无局部或远处转移 胃癌肺转移胃癌肺转移 六、诊断六、诊断 主要依据内镜检查加活检以及主要依据内镜检查加活检以及X X线钡餐线钡餐 早期诊断是根治胃癌的前提早期诊断是根治胃癌的前提 胃癌胃癌TNMTNM分期标准分期标准 采用采用20102010年国际抗癌联盟年国际抗癌联盟/美国癌症联美国癌症联合委员会（合委员会（UICC/AJCCU