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胃胃 癌癌(Gastric Carcinoma)河北医科大学第四医院病理科河北医科大学第四医院病理科 研究生研究生 史静丹史静丹 2016-8-22 概概 况况 发病率：全球发病率：全球 男性：第二，仅次于肺癌男性：第二，仅次于肺癌 女性：第四女性：第四 中国：第一中国：第一 死亡率：死亡率：25.53 10万万 好发年龄：好发年龄：50岁以上岁以上 男女比例男女比例 2：1 日本、俄罗斯、南非等国家发达国家较高。而日本、俄罗斯、南非等国家发达国家较高。而北美、西欧、印度较低北美、西欧、印度较低 中国：西北与东部沿海高于南方地区中国：西北与东部沿海高于南方地区 福建：福清、长乐、莆田福建：福清、长乐、莆田 长期食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒长期食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃）素、多环芳烃）食物中缺乏新鲜蔬菜、水果食物中缺乏新鲜蔬菜、水果 吸烟吸烟高于不吸烟高于不吸烟50 地域环境及饮食因素地域环境及饮食因素 地域环境及饮食因素地域环境及饮食因素 环境因素：环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食因素：饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向病倾向 病病 因因 1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌：引发胃癌的重要因素：引发胃癌的重要因素 2.食用硝酸食用硝酸盐盐 亚硝酸盐及亚硝胺亚硝酸盐及亚硝胺 3.慢性慢性炎炎症症 加速粘膜上皮的过度增值畸形变加速粘膜上皮的过度增值畸形变 4.毒毒性产物直接促癌变性产物直接促癌变 癌前病变癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学指易转变成癌组织的病理组织学变化变化 肠型化生肠型化生：分小肠型和大肠型：分小肠型和大肠型 异型增生异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间介于良恶性之间 癌前疾病癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病：指与胃癌相关的胃良性疾病：1、慢性萎缩性胃炎：、慢性萎缩性胃炎：CSGCAG肠上皮化生、异型增生肠上皮化生、异型增生癌变癌变 2、胃息肉：、胃息肉：炎性息肉：多炎性息肉：多2cm的广基息肉的广基息肉 3、残胃：、残胃：毕毕式胃大部切除术后式胃大部切除术后1015年发生，年发生，残胃癌发生率约残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约、胃溃疡：发生率约0.5%2%遗传和基因遗传和基因 有家族史的较对照组高有家族史的较对照组高4倍倍 相关癌基因相关癌基因:ras ras、bclbcl-2 2 相关抑癌基因相关抑癌基因:p53 p53、APC APC、DCC DCC、MCCMCC 相关生长因子相关生长因子:EGF EGF、TGFTGF-总之，胃癌的确切病因不明。目前资料表明：胃癌的发生是一个多因素、多部骤、胃癌的发生是一个多因素、多部骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。因、凋亡相关基因与转移基因的改变。胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。性发展的过程。好发部位好发部位（依次为）：（依次为）：胃窦胃窦(58%)(58%)、贲门、贲门(20%)(20%)、胃体、胃体(15%)(15%)、全、全胃或大部分胃胃或大部分胃(7%)(7%)纤维胃镜纤维胃镜 有效方法有效方法 带超声探头的胃镜可以分期带超声探头的胃镜可以分期 活检，病理确诊活检，病理确诊 内镜下微创治疗内镜下微创治疗 治治 疗疗 手术治疗手术治疗（主导地位）（主导地位）根治性手术根治性手术：整块切除整块切除（包括癌灶及可能浸润（包括癌灶及可能浸润的胃壁或全部）、清除胃周围的淋巴结，重的胃壁或全部）、清除胃周围的淋巴结，重建消化道建消化道 姑息性手术姑息性手术：姑息性胃切除，重建消化道姑息性胃切除，重建消化道 治治 疗疗 手术方式手术方式 胃部分切除术胃部分切除术 ：胃癌原发灶的局部部分胃切除。：胃癌原发灶的局部部分胃切除。局部姑息性手术局部姑息性手术 对于病情危重（高龄、体弱、对于病情危重（高龄、体弱、出血、穿孔）不能耐受根治性手术者出血、穿孔）不能耐受根治性手术者 胃近胃近/远端大部切除术或全胃切除术远端大部切除术或全胃切除术：切除肿瘤边缘切除肿瘤边缘5厘米以上；胃的厘米以上；胃的3/53/4；近端；近端胃应包括胃应包括3-4的食道下段；远端胃应包括幽门远侧的食道下段；远端胃应包括幽门远侧3-4的十二指肠；其他包括小网膜、大网膜、横结的十二指肠；其他包括小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；相应的淋巴结清扫。肠系膜前叶、胰腺被膜；相应的淋巴结清扫。治治 疗疗 手术方式手术方式 胃癌扩大根治术胃癌扩大根治术：包括胰体尾、脾在内：包括胰体尾、脾在内的胃大部或全胃切除的胃大部或全胃切除 联合脏器切除术联合脏器切除术：联合肝、结肠等其联合肝、结肠等其他脏器的联合切除手术他脏器的联合切除手术 微创手术微创手术 ：胃镜下的粘膜切除和内镜：胃镜下的粘膜切除和内镜下的胃楔形部分或全胃切除下的胃楔形部分或全胃切除 治治 疗疗 根治度的划分根治度的划分 A级级 DN 切除的淋巴结站别超过有转移的切除的淋巴结站别超过有转移的 淋巴结站别，切缘淋巴结站别，切缘1厘米内无癌组织厘米内无癌组织 B 级级 D=N 切缘切缘1厘米内有癌组织累及厘米内有癌组织累及 C级级 仅切除肿瘤和部分淋巴结，留有肿瘤残仅切除肿瘤和部分淋巴结，留有肿瘤残 余的切除术为余的切除术为非根治性手术非根治性手术 早期胃癌内镜分类法：早期胃癌内镜分类法：型（隆起型）：广基无蒂，常型（隆起型）：广基无蒂，常22cmcm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.50.5cmcm b b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c c型（浅表凹陷型）：凹陷型（浅表凹陷型）：凹陷0.50.5cmcm，底面粗糙底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜烂比型（凹陷型）：黏膜糜烂比c c型深，型深，但不超过但不超过黏膜下层黏膜下层 隆起型 浅表隆起型 浅表凹陷型 凹陷型 凹陷型、浅表凹陷型 早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌 胃癌胃癌 进展期胃癌：仍用Bormann分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫浸润型 进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血 胃癌胃癌 胃癌胃癌 进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起 进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润 胃癌胃癌 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌 按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差 观察与固定 胃标本根据病变的不同可以进行全胃和部分胃切除术。部分胃可能因胃溃疡而切除，肿瘤则可能切除全胃甚至包括 其邻近器官。不管标本的大小和形状如何，病理医师首先要 做的依然是辨认标本的方位。常规用胃大弯和小弯为标记确 定胃标本的方位。宽而向外凸起的面是胃大弯，向内向下凹 的面是胃小弯。另外还可以根据胃的四个分区，即贲门、胃底、胃体、胃窦确定胃标本的方位。贲门是胃的近端，胃底是胃的穹隆形区域，胃体是胃的最大分区，胃窦是胃的远端，包含幽门括约肌。这些分区的解剖分界在未剖开的标本并不 明显，一旦剖开，胃体胃窦之间的界限很容易识别。胃体有显著的皱襞，而胃窦黏膜相对平坦。确定好方位后找到上下 切缘，分离胃大弯和小弯的网膜组织，不要丢弃这些脂肪，放在旁边做好标记，待处理完标本之后找淋巴结。常规沿胃大弯打开胃，当肿瘤位于大弯侧时，可以沿小弯侧打开。打开胃，仔细检查胃的三层结构（黏膜、胃壁、浆膜）。观察黏膜的颜色，皱襞是否清楚，有无变厚或消失。发现阳 性病变，描写病变确切位置、大小、形状、表面特征、与胃壁之间的关系等，若为溃疡性病变时，描写深度、底面情况、周边高度及周围黏膜情况。注意那些有助于区分癌和良性溃疡的特征，前者边繆不规则增厚、底部粗糙、污秽，周围胃皱襞消失。后者表现为边缘光滑、胃皱襞未破坏、底部干净。接下来检查并描述胃壁与浆膜。胃壁是否有结节，是否有弥漫增厚或局部变硬。浆膜是否存在病变。观察描述完毕后，用大头针将标本平放固定在木板上，充分置于10%中性 福尔马林缓冲液中固定过夜。胃大弯、胃小弯侧脂肪组织中找淋巴结，记录数量及 大小。在肿瘤切除的胃标本固定后，在肿瘤浸润最深处沿长轴 切开，判断肿瘤侵犯的深度。肿瘤组织充分取材。不同质地、颜色等区域分别取材。至少1块为全层厚度肿瘤及胃壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜 关系的组织（常规1块）。切取远侧和近侧手术切缘各1块，距肿瘤最近处纵向切取。未被病变累及的胃常规取1块。全 部淋巴结均需取材。因溃疡切除的胃标本固定后，取材与肿瘤性病变基本相同。早癌取材规范 随着电子内镜的发展，胃癌的早期病变比例明显增高。标本固定并切开后观察切面，发现病变未侵犯肌层（黏膜下 层与肌层之间可活动），高度提示病变为早期胃癌。拍照留底 后要谨慎取材。可疑病变处及周围12 cm范围内的组织需全部按顺序取材并进行标记。送包埋的组织面要为同一方向的 组织面。取材后需要与原标本等比例打印出大体照片，按照取材顺序在照片上画图。切片阅读时用记号笔在每一张切片上标记出癌的起止点位置，然后画在大体图上，点连成线，勾勒出肿瘤的具体大小。胃切除标本前处理 1.因肿瘤而切除的胃一般有全胃，近端胃（反向次全切除），远端胃（次全切除）2.沿胃大弯侧打开（除非病变在大弯侧）3.将胃粘膜面向上钉于软木板上，翻转置于固定液中固定过夜。取材步骤 肿瘤：14块 包括肿瘤处的管壁全层和肿瘤“正常”交界处。其他粘膜：12块（横断面），酌量可多取。上断端：大、小弯缘处各1块 下断端：12块 淋巴结取材：取材步骤（1）胃大弯、小弯、十二指肠的长度、）胃大弯、小弯、十二指肠的长度、浆膜面的浆膜面的性状，幽门有无梗阻。性状，幽门有无梗阻。（沿大弯侧剪开胃壁，如病变在大弯侧时由（沿大弯侧剪开胃壁，如病变在大弯侧时由 小小弯侧剪开）弯侧剪开）（2）病变的特点：）病变的特点：溃疡的数目、部位、直径、形状、边缘、底部、溃疡的数目、部位、直径、形状、边缘、底部、是否有穿孔出血是否有穿孔出血 肿瘤的数目、部位、大小、形状肿瘤的数目、部位、大小、形状（溃疡型（溃疡型/隆起型隆起型/弥漫型）、侵犯范围、浸润深度，弥漫型）、侵犯范围、浸润深度，肿瘤与两断端的距离。肿瘤与两断端的距离。（3）其他胃粘膜的特点）其他胃粘膜的特点 胃切除标本描述 标本为切除之近端胃及部分食管标本为切除之近端胃及部分食管/远端胃远端胃/全胃，食管长全胃，食管长*cm，上切缘，上切缘周径为周径为*cm，下切缘为，下切缘为*cm，小弯长，小弯长*cm,大弯长大弯长*cm.浆膜呈浆膜呈_色，光色，光滑滑/不光滑不光滑/粗糙，沿大弯打开胃，于贲门粗糙，沿大弯